常见的异常步态分.ppt

,?,步态是一个人行走时的表现形式，正常的步态有赖于中枢神经系,统以及骨骼肌肉系统的正常、协调工作，当中枢神经系统受到损害如,脑卒中，儿童脑性瘫痪，神经骨骼肌肉系统损伤或病变如外周神经损,伤、截肢，以及退行性病变等出现时，就可能影响其行走功能。步行,训练是患者和家属最关心的项目之一，患者也常因疾病的影响或急切,期待提高步行能力，而忽视了基础训练，诱发并强化了反向负荷动作，,形成了各种异常步态。中枢性控制障碍患者的康复治疗目标之一就是,在现有功能障碍基础上帮助患者实现较高水平的功能独立，步行是功,能独立的基本要素之一。作为一名治疗师，通过步态分析来评估患者,是否行走功能异常，在制定训练方案之前应实施步态分析，针对患者,的步行姿态、步行效率、关节及肌肉活动、平衡协调控制等多方面因,素进行检查，以确定异常步态的特征及原因，以帮助确定治疗方案及,选择辅助具。,?,最常用的步态分析方法为临床观察法、录像观察、,足印法和三维运动分析法。前三种经济实用，在临,床上使用较为普遍；三维运动分析法是最为精确的,步态分析方法，包括时间,/,空间参数测定、压力测,定、表面肌电、气体代谢等方式，能够反映步态的,运动学、动力学，相关肌肉活动及能量消耗的情况，,需要运动捕捉系统、测力平台等器械，国际上已广,泛使用。,?,1,、步行周期在行走时一侧足跟着地到该侧足跟再次着地,所用的时间被称为一个步行周期,。,在一个步行周期中，每,一侧下肢都要经历一个与地面接触并负重的站立相，及离,地腾空向前挪动的迈步相，步行周期可分为站立相和迈步,相两个相。,?,（,1,）站立相,下肢接触地面和承受重力的时相，占步,行周期的,60%,，包括：首次触地,承重反应,站立中期,站立,末期,迈步前期,?,（,2,）迈步相,下肢在空中向前摆动的时相，占步行周,期的,40%,，包括：初期主要的动作为足廓清地面和屈髋,带动屈膝，加速肢体前向摆动，占步行周期的,13%15%,。,中期足廓清仍然是主要任务，占步行周期的,10%,。末,期主要任务是下肢前向运动减速，准备足着地的姿势，占,步行周期的,15%,。,?,2,、时间距离参数（,1,）步长也称步幅，行走时左右足跟或足尖,先后着地时两点间的纵向直线距离，步长与身高成正比。,?,（,2,）跨步长由左侧步长和右侧步长组成，相当于一个步行,周期的距离。,?,（,3,）步速指步行的平均速度,(m/s),，步速,=,步幅步行周期。,?,（,4,）步频指平均步数（步,/min,），步频,=60(s),步长平,均时间,(s),正常人每分钟平均自然步频约为,95,至,125,步,?,（,5,）步宽也称之为支撑基础，指两脚跟中心点或重力点之,间的水平距离，也有采用两足内侧缘或外侧缘之间的最短水平距,离。步宽愈窄，稳定性愈差,?,（,6,）足夹角,指足中心线与同侧步行直线之间的夹角。左右,足分别计算。,?,步行的动力主要来源于下肢及躯干的肌肉作用，,在一个步行周期中，肌肉活动具有保持平衡、吸,收震荡、加速、减速和推动肢体运动的功能。,?,1,竖脊肌,为背部深层肌，纵列于脊柱两侧，下,起骶骨、髂骨，上止椎骨、肋骨、枕骨，作用为,使脊柱后伸、头后仰和维持人体于直立姿势。在,步行周期站立相初期和末期，竖脊肌活动达到高,峰，以确保行走时躯干正直。,?,2,髂腰肌,为髋关节屈肌，髋关节于足跟离地至,足趾离地期间伸展角度达到峰值（,10,15,）。,为对抗髋关节伸展，从支持相中期开始至足趾离,地前，髂腰肌呈离心性收缩，最终使髋关节从支,撑相末期由伸展转为屈曲。髂腰肌第二次收缩活,动始于摆动相初期，使髋关节屈曲，以保证下肢,向前摆动。,?,3,股四头肌,为全身最大的肌，其中股直肌起于,髂前下棘，股内侧肌、外侧肌分别起自股骨粗线,内、外侧唇，股中间肌起自股骨体的前面；四个,头向下形成一腱，包绕髌骨的前面和两侧，往下,续为髌韧带，止于胫骨粗隆。为膝关节强有力的,伸肌，股直肌还可屈髋关节。股四头肌收缩活动,始于摆动相末期，至支撑相负重期达最大值。此,时作为膝关节伸肌，产生离心性收缩以控制膝关,节屈曲度，从而使支撑中期免于出现因膝关节过,度屈曲而跪倒的情况。步行周期中，股四头肌的,第二个较小的收缩活动见于足跟离地后，足趾离,地后达峰值。此时具有双重作用：其一，作为髋,关节屈肌，提拉起下肢进入摆动相；其二，作为,膝关节伸肌，通过离心性收缩来限制和控制小腿,在摆动相初、中期向后的摆动，从而使下肢向前,摆动成为可能。,?,4,缝匠肌,是全身最长的肌，起于髂前上棘，经大,腿的前面，斜向下内，止于胫骨上端的内侧面，作,用为屈髋和屈膝关节，并使已屈的膝关节旋内。在,支撑相末期和摆动相初期，作用为屈膝、屈髋，在,摆动相末期和支撑相初期，使膝关节旋内。,?,5,臀大肌,为髋关节伸肌，收缩活动始于摆动,相末期，并于支撑相，即足底全面与地面接触时达,到高峰。在摆动相后期臀大肌收缩，其目的在于使,向前摆动的大腿减速，约在步行周期,85%,，大腿的,运动方向改变为向后，成为下一个步行周期的准备。,在支撑相，臀大肌起稳定骨盆、控制躯干向前维持,髋关节于伸展位的作用。,?,6,腘绳肌包括股二头肌、半腱肌、半膜肌，均起于,坐骨结节，跨越髋、膝两个关节，分别止于腓骨头,和胫骨粗隆内下方、胫骨内侧髁，作用为伸髋屈膝。,主要收缩活动始于摆动相末期，足跟着地时达到活,动高峰并持续到支撑相。在摆动相末期，作为屈膝,肌，腘绳肌离心性收缩使小腿向前的摆动减速，以,配合臀大肌收缩活动（使大腿向前摆动减速），为,足跟着地做准备。足跟着地时及着地后，腘绳肌又,作为伸髋肌，协助臀大肌伸髋，同时通过稳定骨盆，,防止躯干前倾。,?,7,胫前肌,起自胫骨外侧面，止于内侧楔骨内侧,面和第,1,跖骨底，作用为伸踝关节（背屈）、使足,内翻。足跟着地时，胫前肌离心性收缩以控制踝,关节跖屈度，防止在足放平时出现足前部拍击地,面的情况。足趾离地时，胫前肌收缩，再次控制,或减少此时踝关节的跖屈度，保证足趾在摆动相,能够离开地面，使足离地动作顺利完成。,?,8,小腿三头肌,包括腓肠肌和比目鱼肌，起,于股骨的内、外侧髁，以跟腱止于跟结节，作用,为屈踝关节和屈膝关节。腓肠肌在行走、跑、跳,中提供推动力，而比目鱼肌富含慢性、抗疲劳的,红肌纤维，主要与站立时小腿与足之间的稳定有,关。在站立相，能固定踝关节和膝关节，以防止,身体向前倾斜。,?,步行周期中任何环节的改变，都可能导致步态异常，,甚至引起病理步态，从而影响人们正常的工作、学,习和生活。,?,（,1,）,支撑相障碍,下肢支撑相的活动属于闭链运动，足、,踝、膝、髋、骨盆、躯干、上肢、颈、头均参与步行姿,势。闭链系统的任何改变都将引起整个运动链的改变，,远端承重轴（踝关节）对整体姿态的影响最大。支撑,面异常：足内翻、足外翻、单纯踝内翻和踝内翻伴足内,翻、单纯踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背,伸。肢体不稳：由于肌力障碍或关节畸形导致支撑相,踝过分背屈、膝关节屈曲或过伸、膝内翻或外翻、髋关,节内收或屈曲，致使肢体不稳。躯干不稳：一般为髋、,膝、踝关节异常导致的代偿性改变。,?,（,2,）,摆动相障碍,摆动相属于开链运动，各关节可以,有孤立的姿势改变，但是往往引起对侧下肢姿态发生代,偿性改变；近端轴（髋关节）的影响最大。肢体廓清,障碍,垂足、膝僵硬、髋关节屈曲受限、髋关节内收受限。,肢体行进障碍,膝僵硬、髋关节屈曲受限或对侧髋关节,后伸受限、髋关节内收。,?,异常步态的矫治是一个较为复杂而困难的问题，所,以训练前，首先要进行全面的步态分析，找出步态,异常的原因和机理，采取有针对性的措施，来帮助,改善步态。,?,1,足下垂步态足下垂指摆动相踝关节背屈不足，,常与足内翻或外翻同时存在，可导致廓清障碍。代,偿机制包括：摆动相增加同侧屈髖、屈膝，下肢划,圈行进，躯干向对侧倾斜。常见病因是胫前肌无活,动或活动时相异常。单纯的足下垂主要见于脊髓损,伤、儿麻和外周神经损伤。,?,矫治方法：胫前肌肌力训练；坐位、站位勾,脚尖练习，根据患者情况，脚背上可放置沙袋以抗,阻训练。对足下垂严重的患者有条件的可给以踝,足矫形器（,AFO,）。对中枢性损伤所致的足下垂,及合并有足内翻的患者，除上述训练外，可配合站,斜板牵伸小腿三头肌及胫后肌、功能性电刺激,（,FES,）或肌电触发功能性电刺激等，以抑制小腿,三头肌张力，提高胫前肌的肌力和运动控制能力。,对因局部小腿三头肌张力过高的患者，有条件的可,行局部肌肉神经阻滞，以帮助缓解痉挛。,?,2,膝塌陷,小腿三头肌（比目鱼肌为主）无力时，胫骨在支,撑相中期和后期向前行进过分，导致踝关节不稳或膝塌陷步,态，即支撑相膝关节过早屈曲，同时伴有对侧步长缩短，同,侧足推进延迟，如果患者采用增加股四头肌收缩的方式避免,膝关节过早屈曲，并稳定膝关节，将导致同侧膝关节在支撑,相末期屈曲延迟，最终导致伸膝肌过用综合症。在不能维持,膝关节稳定时往往使用上肢支持膝关节，以进行代偿。相关,肌肉包括：腓肠肌,-,比目鱼肌和股四头肌。股四头肌肌电活,动可延长和过度活跃。,?,矫治方法：对腘绳肌痉挛导致的伸膝障碍，首先可行,站斜板和手法牵伸训练、功能性电刺激（,FES,）或肌电触发,功能性电刺激等，以抑制腘绳肌肌张力，同时强化小腿三头,肌肌力训练如踮脚步行、前脚掌踏楼梯上下训练等。对痉,挛严重的，有条件的可行局部肌肉神经阻滞，必要时有条件,的可给以伸膝矫形器以辅助治疗。加强拮抗肌股四头肌肌,力训练如靠墙马步蹲、功率自行车训练、登山器踏踩训练、,直腿抬高训练、上下楼梯训练等。,?,3,膝过伸,膝过伸很常见，一般是代偿性改变，多见,于支撑相早期。一侧膝关节无力可导致对侧代偿膝过,伸；小腿三头肌痉挛或挛缩导致膝过伸；膝塌陷步态,时采用膝过伸代偿；股四头肌肌力不足或支撑相伸膝,肌痉挛；躯干前屈时重力线落在膝关节中心前方，促,使膝关节后伸以保持平衡等。,?,矫治方法：股四头肌牵伸训练。股四头肌肌,力训练，方法同上。膝关节控制训练。臀大肌肌,力训练。步行分解训练。,?,4,臀中肌步态,一侧臀中肌无力时，不能有效的,维持髋关节的侧向稳定性，髋关节向患侧凸，患者,肩和腰出现代偿性侧弯，使重力线通过髋关节的外,侧，依靠内收肌来保持侧方稳定。患者在支撑相早,期和中期骨盆向患侧下移超过,5,，造成患侧下肢相,对过长，所以在摆动相膝关节和踝关节屈曲增加，,以保证地面廓清。典型双侧臀中肌无力的步态特征：,步行时上身左右交替摇摆，形如鸭子走路，故又称,为鸭步。,?,矫治方法：加强臀中肌肌力训练如侧踢腿、抗,阻侧踢腿等；侧方上下楼梯训练，如为一侧肌无力，,训练时采用患侧腿先上楼梯，健侧腿先下楼梯的方,法；提降骨盆训练等；站立位姿势调整训练，应在,矫正镜前训练调整姿势，包括单腿站立时，躯干保,持稳定不许动；侧方迈步（横行）步行训练，开始,横行训练时，可让患者背靠墙走，以增加安全性，,随患者能力的提高，可上活动平板上训练横行，并,可逐步增加坡度和速度。,?,5.,臀大肌（髋伸肌）步态（,gluteusmaximus,gait,）：臀大肌无力者，而关节后伸无力，足跟着地,时常用力将胸部后仰，使重力线落在髋关节后方，以,维持够关节被动伸展，站立中期时膝关节绷直，形成,仰胸挺腰腹的臀大肌步态。,?,6.,股四头肌步态（,quadricepsgait,）：股四头,肌麻痹者，行走中患侧腿站立相伸膝的稳定性将受到,影响，表现为足跟着地后，臀大肌为代偿股四头肌的,功能而使髋关节伸展，膝关节被动伸直，造成膝反张。,如同时有伸髋肌无力，则患者俯身用手按压大腿，使,膝伸直。,?,7.,减痛步态（,antalgicgait,）：一侧下肢出现疼痛,时，常呈现出减痛步态，其特点为患侧站立相时间,缩短，以尽量减少患肢负重，步幅变短。此外，患,者常一手按住疼痛部位，另一上肢伸展。疼痛部位,不同，表现可有些差异。髋关节疼痛者，患肢负重,时同侧肩下降，躯干稍倾斜，患侧下肢外旋、屈曲,位，尽量避免足跟击地。膝关节疼痛患者膝稍屈，,以足趾着地行走。,?,8.,帕金森步态（,Parkinsongait,）：是一种极,为刻板的步态，表现为步行启动困难，行走时双上,肢僵硬而缺乏伴随的运动，躯干前倾，髋膝关节轻,度屈曲，踝关节于迈步相时无跖屈，拖步，步幅缩,短。由于帕金森病患者常表现为屈曲姿势，致使重,心前移。为了保持平衡，患者小步幅快速向前行走，,不能随意骤停或转向，呈现出前冲或慌张步态。,?,9.,偏瘫步态（,hemiplegicgalt,）：指一侧肢体正常，,而另一侧肢体因各种疾病造成瘫痪所形成的步态。其,典型特征为患侧膝关节因僵硬而于迈步相时活动范围,减小，患侧足下垂内翻，为了将瘫痪侧下肢向前迈步，,迈步相患侧代偿性骨盆上提、髋关节外展、外旋，使,患侧下肢经外侧划一个半圆弧，而将患侧下肢回旋向,前迈出，故又称为划圈步态。,?,10.,剪刀步态（,scissorsgait,）：是痉挛型脑性,瘫痪的典型步态。由于髋关节内收肌痉挛，行走时迈,步相下肢向前内侧迈出，双膝内侧常相互摩擦碰撞，,足尖着地，呈剪刀步或交叉步，交叉严重时步行困难。,?,11.,痉挛性截瘫步态,（,spasticparaplegic,gait,）：脊髓损伤所致截瘫患者，如脊髓损伤部位,稍高且损害程度较重但能拄双拐行走时，双下肢可,因肌张力高而始终保持伸直，行走时出现剪刀步，,在足底着地时伴有踝阵挛，呈痉挛性截瘫步态，使,行走更加