硬皮病治疗案例新稿.ppt

硬皮病肾危象案例（SclerodermaRenalCrisis,SRC）,南昌大学第一附属医院风湿免疫科吴锐,6月29日世界硬皮病日,PaulKlee（1879-1940，瑞士画家）,系统性硬化（硬皮病）,皮肤、胃肠道、肺、肾等脏器胶原过度增殖多发于30-50岁的女性病理改变小血管内皮细胞损伤导致血管的纤维化及缺血损伤T细胞释放的细胞因子导致过度胶原合成,ACR/EULARcriteriafortheclassificationofSSc,血管病变,ModifiedRodnanskinscore,ACA（Centromere）,通常见于老年女性雷诺现象，肿胀指相关胃肠道症状，指端溃疡，钙化PAH发生率20%，通常晚发有时可心脏受累严重的间质纤维化和肾危象很少出现,ATA（Scl-70）,见于经典的弥漫性硬皮病。严重的雷诺现象指端溃疡关节及肌腱损害心脏及肾脏损害严重的肺部表现，早期进展快少见肺高压,AFA（u3RNP),核纤蛋白(fibrillarin)结合生成snRNP，稳定地富集于核仁区,在真核生物核糖体的生物合成中起关键作用。1-5%在弥漫的皮肤损害型SSc，发病多年轻多有肺高压、间质肺、肌炎受累,ARA,RNA聚合酶是催化以DNA为模板、三磷酸核糖核苷为底物、通过磷酸二酯酶键而聚合的合成RNA的酶.真核生物有着几种RNA聚合酶：RNA聚合酶I合成rRNA前体45S，当成熟后会成为28S、18S及5.8S核糖体RNA聚合酶II合成mRNA的前体及大部份snRNA以及microRNA。RNA聚合酶III合成tRNAs、rRNA5S及细小RNA抗RNA聚合酶抗体包括抗RNA聚合酶I、II、III三种抗体，该抗体与系统性硬化症相关，尤其是弥漫性皮肤受损的患者，其是系统性硬化症的自身抗体。和高血压型肾危象相关。,Th/To,抗Th/To抗体又称抗7-2-核糖核蛋白抗体（anti-7-2-RNPantibodies)和抗RNA-seMRP抗体。抗Th/To抗体的靶抗原位于核仁的小核糖核蛋白颗粒，且靶抗原蛋白分子主要参与tRNA前体的加工以及线粒体DNA的复制。皮肤及内脏受累较轻严重肺高压使得预后不良,U1RNP,U1snRNA与70kD、A、C以及少量B/B、D、E、F、G等蛋白质组成，它们也参与mRNA前体的剪切。在多种风湿病患者血中均可检出抗U1RNP自身抗体，SLE患者的阳性率30%-50%，全身性进行性硬化症(PSS)25%-30%;皮肌炎10%-20%，类风湿性关节炎5%-10%，高滴度的抗U1RNP(尤其是高滴度的抗70kD)抗体被认为是MCTD的诊断标志。抗U1RNP抗体(抗70kD)阳性与肌炎、食道运动功能障碍，雷诺现象相关严重的肺高压有关,PM/SCL,抗原位于核仁的颗粒部分，是由1116种蛋白多肽组成的复合物。多见于肌炎与硬皮病重叠患者。,系统性硬化肾脏受累,硬皮病肾危象（5-10%）MPO-ANCA相关的肾小球肾炎（个例）孤立的肾小球滤过率下降（10-55%）抗磷脂抗体相关肾病（1-4%）微量白蛋白尿或蛋白尿（25-31.3%）,硬皮病肾危象发生于10%的硬皮病，表现为1.难以控制的高血压2.进展迅速的肾功能不全3.高肾素血症4.微血管病性溶血（贫血、plt减少）5.DRB1*0407HLA-DRB1*1304是危险因素,硬皮病肾危象临床特点1.一般在前5年内出现2.可以是首发表现3.尿沉渣一般阴性4.ACEI类药物可改善1年存活率15%到76%,SRC的发病机制与风险因素,高危因素病程4y弥漫性皮肤损害新发贫血新发心血管事件大关节挛缩肌腱摩擦音大剂量激素抗RNA聚合酶III,硬皮病肾危象诊断,高血压型硬皮病肾危象（10%）,1.TMA更容易发生2.血小板减少更常见3.偶见肺泡出血4.大剂量激素容易诱发,血压正常型硬皮病肾危象（90%）,系统性硬化急性肾损伤的鉴别诊断,血栓性微血管病溶血（TMA）,病因,不同原因的TMA比较,不同病因TMA肾脏病理表现,SRC的治疗,ACEI尤其是肾功能恶化者，后可加用ARB。伊洛前列素根据血压情况持续静脉滴注其他降压药物多沙唑嗪、地尔硫卓硝酸甘油/呼吸支持（肺水肿）肾活检当血压正常、沉渣阴性血流动力学监测；经食道彩超监测SVR肾脏支持：间断血透或血滤，腹膜透析。,SRC的治疗,尽可能使血压低于130/90mmHgACEICCBARB避免用B受体阻滞剂每日数次监测血压每日复查血肌酐必要时转入ICU。,SRC治疗流程,ACEI与ARB,ACEI分类,ARB类药物,TMA（SRC-TTP）的治疗,病例,患者，女，60岁，因“头晕，下肢紫癜样皮疹1周”2014年5月15日考虑“急性肾功能不全”入我院急诊。,现病史：因“雷诺8年，口干眼干3年“，于2014年4月在某医院诊断干燥综合症强的松40mg/d+HCQ0.2BID服药一月余，出现双下肢紫癜样皮疹、头晕2014年5月8日当地头颅MRI未见异常，BP160/100mmHg，给以拜新同2014年5月10日症状无改善，且出现恶心呕吐、血常规提示PLT减少，血肌酐升高,既往体健，母亲有高血压病。查体：BP180/100mmHg，面部、四肢皮肤色素沉着，下肢散在紫癜样皮疹，双手部分指尖钙化，HR90/min，心肺无阳性体征，双下肢轻度浮肿。外院实验室检查：2014年4月2日血、尿、便常规，肝肾功能，血糖，血脂正常。ANA（+）颗粒型1:1000，ANA谱阴性，RF阳性，ESR32mm/h，IgG26.5mg/dl；C3，C4正常范围。甲功正常。角膜染色阳性。2014年5月8日：ANA1：320;ANA谱阴性，ESR16mm/h，血常规：plt60 x109/L；尿常规：pro+。肝功能正常，Scr172umol/l，血电解质正常，头颅MRI：缺血脱髓鞘改变。2014年5月15日：血常规：WBC11.0 x109/L，HB85g/L,PLT43x109/L,Scr230umol/L,实验室检查,2014年5月17日血常规：WBC13.0 x109/L，HB73g/L,PLT30 x109/L；尿常规：pro+RBC3-5/HP；24h尿蛋白定量0.18gESR13mm/h，CRP-,肝功能正常，LDH420U/L,血糖，血脂大致正常，血电解质正常Scr310mmol/LBUN11.8Sua470mmol/lIgG21.0g/L；ANA1:320;RF40U/L；ANA谱阴性，ACA-LA-输血前四项-血气分析：Ph7.33PCO225mmHgHCO3-19.3mmHg胸腹部CT:双下肺间质改变，肺动脉稍宽，双侧少量胸腔积液，双肾结构稍模糊。UCG提示：右房右室增大，中度肺动脉高压微循环：中度血管袢丢失，可见巨大血管袢，提示晚期SSc改变。,干燥综合征?,支持点：1中年女性2口干、眼干3年3ANA+1:320-1：1000，RF+4当地角膜染色+5免疫球蛋白升高，下肢散在紫癜样皮疹疑问：1急性肾功能异常原因？其他免疫病可能？雷诺现象8年，面部、四肢皮肤色素沉着，手指指尖钙化，微循环异常提示血管袢丢失，巨大毛细血管SSc？ARFSRC?(TMA),急性肾损伤,肾前性容量不足利尿肾盐消耗肾上腺功能减退胃肠丢失心功能衰竭休克第三体腔肝硬化肾病肾动脉狭窄,肾,肾后性膀胱流出道梗阻膀胱或前列腺癌结石神经膀胱导尿管堵塞双侧输尿管梗阻结石肿瘤肾乳头坏死腹膜后纤维化,肾小球,肾小管,肾血管,肾实质损伤,处理：,预后：早期使用ACEI后预后良好，平均透析时间3-18m，30%左右死亡或终生透析。,病例,患者，男，34岁，因“呼吸困难，咯血2周”入ICU。患者6月前曾因四肢皮疹，关节痛数周入院，RPR+，莱姆病抗体+，治疗梅毒、莱姆病症状无缓解，CK，转氨酶升高，查ANA、ATA+转入风湿科。查体：双手皮肤增厚，四肢肌肉压痛。肌肉MRI及肌活检提示炎症。CK3000u/l;诊断：系统性硬化，给以强的松60mg/d，MTX15mg/w。一周后血肌酐由0.7升到2.2mg/dl。2周后出血进行性呼吸困难，此时强的松40mg/d。转入ICU.查体：血压129/84mmHg，HR99bpm，双手及前臂皮肤轻度变紧，双肺呼吸音减低。,诊断?,SSc1双手及前臂皮肤变紧增厚2ANA+，ATA+急性肾功能不全、贫血、血小板减少原因？TMASRCTTPAPS查ANCA、GBM抗体、ACA、ADAMTS-13均阴性,小动脉纤维素样坏死，血栓形成,弥漫的肾小管损伤,肾小球缺血皱缩,小动脉肌性内膜增厚,诊断,SScnormaltensiveSRCTMA,处理,依那普利10mgqdMMF1gBid血液透析3次/w好转出院出院后6天出现心功能衰竭再次入院后死亡,总结,无论血压是否升高，ACEI药