眩晕和头晕诊治2016.ppt

国内关于头晕/眩晕的概念,国际上关于头晕/眩晕的概念,眩晕(vertigo)特异性症状，感觉环境在旋转，各方向皆有，头活动后加重2.失衡(disequilibrium或imbalance或unsteadiness)不稳或不安全感，无旋转，站立和行走困难3.头重脚轻(lightheadedness)头或环境有“游泳”、漂浮、晕或摇摆感4.晕厥前（pre-syncope或nearfaint)一过性、马上要失去知觉、晕倒的感觉DrachmanDA，HartCW.Anapproachtothedizzypatient.Neurology,1972,22:323334,眩晕/头晕的概念,2008年国际耳神经协会的专家、西班牙耳鼻喉科协会和美国耳鼻咽喉和头颈外科学会（TheAmericanAcademyofOtolaryngology-HeadandNeckSurgery，AAO-HNS)的定义眩晕（vertigo），为一种运动错觉，包括自发性眩晕内在-外在眩晕，包括旋转感（多与半规管有关）、线样动感及倾倒感（多与耳石器有关）和诱发性眩晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等,头晕（dizziness），为一种空间定向能力受损或障碍的感觉，没有运动的虚假或扭曲的感觉。包括自发性头晕和诱发性头晕（位置/头动/直立/视觉/声音/Valsalva动作等）；前庭-视觉症状（vestibulo-visual），为前庭病变或视觉与前庭系统相互作用所引起的视觉症状。包括外在眩晕/视振荡/视滞后/视倾斜/运动性视模糊,姿势性症状（postural），为维持姿势稳定有关的平衡症状。包括不稳/方向性倾倒/平衡性近乎跌倒/平衡性跌倒,眩晕分类,中枢性眩晕周围性眩晕前庭神经在耳科划为中枢性，在神经科划为周围性,头晕/眩晕的病因学,眩晕，通常是由前庭系统功能异常所引起，前庭周围性病因多见，最常见原因是良性发作性位置性眩晕和偏头痛相关性眩晕，其次是梅里埃病和前庭神经炎。前庭中枢性病因包括椎基底动脉系统缺血、肿瘤、脱髓鞘等。失衡，多由神经系统疾病引起，如视觉障碍、深感觉障碍、小脑病变、共济失调等。晕厥前，多由心血管系统引起，包括低血压、贫血、低血容量、低血糖、严重心律失常等。头重脚轻等非眩晕性头晕症状最难描述和界定，与多种精神障碍（抑郁、焦虑、惊恐、躯体化障碍等）和内科疾病有关。,眩晕的主要病因,眩晕约占所有头晕的半数，其中前庭周围性者明显多于前庭中枢性者，占70-80%，是后者的45倍。在前庭周围性病因中，BPPV（约占1/2）、前庭神经元炎（15-25%）和梅尼埃病（5-10%）是最主要病因LawsonJ,FitzgeraldJ,BirchallJ,etal.Diagnosisofgeriatricpatientswithseveredizziness.JAmGeriatrSoc.1999,47:12-17.LabuguenRH.Initialevaluationofvertigo.AmFamPhysician,2006,73:244-251HalmagyiGM,CremerPD.Assessmentandtreatmentofdizziness.JNeurolNeurosurgPsychiatry，2000，68;129134,前庭中枢性眩晕的病因,多样但均少见，包括血管性、外伤、肿瘤、脱髓鞘、神经退行性疾病等。要注意除偏头痛外，前庭中枢性眩晕几乎都伴随有其他神经系统症状和体征，很少仅以眩晕或头晕为唯一表现SloanePD,CoeytauxRR,BeckRS,etal.Dizziness:stateofthescience.AnnInternMed,2001,134:823-832.施国文，熊昕丽，林岩，等.后循环梗死的临床表现分析.中华内科杂志，2008，47：393-396.BathAP，WalshRM，RanalliP,etl.Experiencefromamultidisciplinarydizzyclinic.AmJOtol，2000，21：92-97.KroenkeK,HoffmanRM,EinstadterD.Howcommonarevariouscausesofdizziness?Acriticalreview.SouthMedJ,2000,93：160,病史和床旁检查,症状特点,起病形式：突然起病多为前庭周围性病变，慢性或亚急性起病则多为前庭中枢性病变。症状程度和伴随自主神经症状：前庭周围性病变的眩晕程度多偏重且多伴明显的恶心、呕吐，而前庭中枢性者则偏轻且伴随自主神经症状轻或无.,病程,发作频度,单次发作者多为前庭神经元炎或血管病；反复发作性眩晕应首先考虑梅尼埃病或偏头痛；伴有神经系统其他表现的反复发作眩晕应考虑为TIA；反复发作性位置性眩晕应考虑BPPV。,伴随症状,诱发因素,眩晕/头晕的床旁检查,血压（双侧肱动脉血压、立卧位血压）神经系统常规体检听力检查：Weber、Rinne试验,眩晕/头晕床旁检查,眼震甩头试验又叫头脉冲试验（HIT）眼球运动：平滑跟踪、扫视、VOR抑制位置试验Romberg及加强试验姿势和步态原地踏步（Fukuda试验）和直线行走对推、对拉的姿势反应,关于眼震,自发性眼震：直视正前方静止物体产生的眼震凝视诱发性眼震：将视靶从病人双眼正前方向左、右、上、下等方向分别偏移30度。位置性眼震：头位变化诱发出的眼震摇头诱发的眼震,中枢性眼震的特点,平滑跟踪,方法：双眼注视并跟随距离面前30-50cm的指尖或笔尖，视靶从患者一侧30度到另一侧30度，时间大约4-5秒。表现：眼球运动轨迹呈现齿轮样的扫视或明显的不对称。提示中枢病变（视觉皮层、额中上回、额叶眼球运动区、桥脑背外侧核、小脑、前庭核或眼球运动核）注意：先天性眼震、老年人或应用精神类药物可干扰,扫视眼动,方法：双眼在位于两侧（或上下）30度的指尖等视靶来回迅速扫动表现：扫视过度或减慢提示：中枢病变扫视过度小脑蚓部或小脑脚病变水平扫视减慢同侧桥脑旁中央网状结构病变垂直扫视减慢内侧纵束头端间质核病变，眼肌病变或苯二氮卓类、抗惊厥药,前庭眼反射抑制（VOR抑制）,方法：患者平举上肢、抱拳并伸出拇指，两眼紧盯拇指，头部、躯干以匀速同轴运动。表现：正常或周围前庭病变者，眼球始终固视于拇指；若转动过程中出现眼球扫视性动作，则为阳性。提示：前庭中枢通路病变。临床意义同平滑跟踪试验。,甩头试验（HTT）,又叫头脉冲试验（HIT）方法：患者面对检查者，紧盯检查者鼻尖并放松颈部，将患者头部快速转向一侧。表现：眼球不能紧盯目标而出现捕捉性的扫视动作提示：前庭周围性病变,眼偏斜反应（OTR）,表现：患者在额状面出现头位倾斜、偏斜视（垂直方向上的眼球位置分离和眼球的旋转）提示：椭圆囊到桥脑下端之间病变，表现头倾斜向病灶侧，病变侧眼球下转外旋。-桥脑上端与中脑病变，头倾斜向病灶对侧，病灶对侧眼球下转外旋；-小脑齿状核受累，朝向病灶对侧，否则相反。,关于HINTS检查,包括三部分：HIT检查；自发性眼震（nystagmus）；眼偏斜（testofskew）。,关于HITS,Kattah等研究发现，HINTS检查区分卒中的敏感性为100%，特异性为96%Stroke,2009,40:3504-3510.Chen等34研究表明，HIT阴性、中枢类型眼震、眼偏斜或者垂直平滑跟踪异常任何一项阳性提示中枢AVS，区分卒中的敏感性为100%，特异性为90%。JNeurol,2011,周围性眩晕与中枢性眩晕的鉴别,单次发作持续较长的眩晕,后循环缺血（PCI）,后循环TIA及后循环梗死增加PCI来统称后循环TIA、后循环梗死的诊断，是因为有时候TIA和梗死不好完全界定清楚,PCI的临床特点,常见症状：头晕眩晕、肢体头面部麻木、肢体无力、头痛、呕吐、复视、短暂意识丧失、视觉障碍、行走不稳或跌倒。后循环缺血的常见体征：眼球运动障碍、肢体瘫痪、感觉异常、步态肢体共济失调、构音吞咽障碍、视野缺损、声嘶、Homer综合征等。出现一侧脑神经损害和另一侧运动感觉损害的交叉表现是后循环缺血的特征表现中国后循环缺血专家共识，2006,单纯的头晕眩晕、晕厥、跌倒发作或短暂意识丧失等很少由后循环缺血所致另一方面，血管源性孤立性眩晕值得警惕,孤立性血管源性眩晕的识别,主要累及血管：小脑后下动脉,床旁检查是识别中枢性或血管源性的重要手段,HINTS试验包括三部分：HIT检查；自发性眼震（nystagmus）；眼偏斜（testofskew）。平滑跟踪试验扫视眼动前庭眼反射抑制试验（VOR抑制试验）,当患者具有以下特征时，需要考虑进行急性脑部MRI扫描：,年龄较大，尤其伴有多重血管危险因素，表现为自发、孤立性持续性的眩晕患者；任何自发、孤立性、持续性眩晕伴有变向凝视眼震或严重的姿势不稳；急性突发眩晕伴有突发头痛，尤其是枕部头痛；既往不存在梅尼埃病史，伴有脑血管危险因素且急性突发眩晕伴听力丧失者。,位置性眩晕,位置性眩晕病因，最常见为BPPV，其他包括前庭阵发症，第四脑室、脑干、桥小脑角或小脑肿瘤，偏头痛相关性眩晕等转颈后眩晕并非椎动脉受压表现，椎动脉受压后主要表现为意识障碍、双眼模糊。Neurology2003；61：845-847,Mechanicalcompressionoftheextracranialvertebralarteryduringneckrotation一般转颈动作包括转头，不能排除内淋巴刺激和视觉病变导致的眩晕横突孔骨质增生压迫椎动脉少见交感型一般不表现为孤立性眩晕，应当有交感神经受损的其他表现,常见位置性眩晕诊断要点,良性发作性位置性眩晕（BPPV）,良性阵发性位置性眩晕是因特定头位改变而诱发的阵发性短暂眩晕，为常见的前庭末梢器官病变。亦称为管石症或耳石症。多数病例发病并无明显诱因，而可能的诱因则多见于外伤。,病理机制：椭圆囊和球囊斑内耳石的变性与脱落，漂浮在内淋巴液中的耳石随着头或体位改变，这些脱落的耳石颗粒撞击半规管壶腹嵴，刺激前庭感受器而造成眩晕。,1、发病特点：时间性及空间（位置）性。2、眩晕特点：（1）潜伏期：头位改变后数秒后才出现症状。（2）持续期-渐强、渐弱、短暂、可逆、疲劳（3）适应性（易疲劳性）：（4）互换性（躺下、坐起均有）3、眼震特点：同眩晕特点方向：旋转性或水平性、向地性治疗：该病药物不能治愈，手法复位有奇效。,临床特点:,良性阵发性位置性眩晕诊断标准（2006年，草案）,一、定义良性阵发性位置性眩晕：是与头部或身体姿势变动相关的短暂的眩晕发作，是一种常见的内耳自限性疾病。5070%属于原发性，3050%属于继发性，常继发或并发于迷路炎，前庭神经炎，头外伤，偏头痛，梅尼埃病发作期，突发性耳聋，耳及耳神经外科等病理条件下。二、BPPV的临床类型后半规管BPPV、水平半规管BPPV、前半规管BPPV。以上3类，均可双侧发病。三、诊断的BPPV变位检查（1）Dix-Hallpike检查：是确定后或上半规管BPPV常用的检查。（2）滚转检查(rollmaneuver)：是确定水平半规管最常用的检查。四、BPPV的眼震特点：眼震有以下共同的特点：短潜伏期（一般15秒）；反复置于诱发位置反应减弱（眼震有疲劳性）,良性发作性位置性眩晕,Dix-Hallpike试验（如检查左侧后半规）：让患者端坐在检查床上，检查者将病人的头部向下垂于床边45度，再将头朝向检查耳侧旋转45度，注意观察眼震和眩晕。原理：后半规管的壶腹处在各个半规管的最低部分，随头后垂和转动45度，内淋巴液以及耳石离开壶腹运动，对壶腹嵴产生兴奋刺激，产生眼震和眩晕，多持续数秒钟。可以确认朝向地面的耳存在着耳石脱落。,左侧后半规Dix-Hallpike试验,后半规管耳石随头位改变而变动,BPPV复位（自我疗法）,关于颈性眩晕,迄今为止颈性眩晕的概念尚未被描述为一种临床综合征，也没有一项特异性检查可以协助诊断。阿道夫M.普朗斯坦、托马斯.伦伯特著眩晕和头晕实用入门手册病因主要是颈部挥鞭样损伤，少数病因是颈椎病（椎动脉受压）或颈部肌肉痉挛提醒：颈性眩晕少见,颈性眩晕的机制,挥鞭样损伤和肌肉痉挛躯体的伤害性感受增强（神经敏化），同时对非伤害性的感受也会增强。转头刺激有敏化的一侧的深感觉刺激颈-前庭反射，两侧高位颈髓的深感觉感受不一致眩晕。横突孔狭窄致椎动脉受压,颈性眩晕的特征,1.高危颈部损伤（尤其是挥鞭样损伤）2.伴颈部疼痛3.转颈时眩晕，或伴疼痛加剧。恢复头正位时眩晕消失4.高颈部理疗、推拿（缓解肌肉痉挛）必要时封闭后疼痛与眩晕好转,椎动脉压迫试验：,病人仰卧位、四肢伸直，医生双手固定头部（避免转头对前庭迷路直接刺激而致眩晕）。如需了解左侧椎动脉是否供血不足，向左侧缓慢而最大限度转动身体，以促使右侧颈椎的环枢椎关节向前下方运动和导致右侧椎动脉受压，当左侧椎动脉供血不足时引起内耳迷路和脑干的缺血，出现眩晕等，即椎动脉压迫试验阳性。,椎动脉,环枢椎关节,关于良性复发性眩晕（BRV）,与BRV类似或可与之换用的诊断术语包括偏头痛等位征(migraineequivalent)、良性复发性前庭病(benignreculTentvestibulopathy)、良性发作性眩晕(benignparoxysmalvertigo)、复发性前庭病、复发性前庭性眩晕(recurrentvestibularvertigo)及前庭型梅尼埃综合征(vestibularMenieresyndrome)等。多数于成年期发病，少数儿童期发病，平均发病年龄39(755)岁，女性多见。反复出现眩晕发作，起病突然无预兆，多在清晨觉醒时，眩晕程度严重，伴随明显的恶心、呕吐和面色苍白，可有眼震，但没有儿童BPV的共济失调。,症状多持续数分钟至数小时，个别可以达数天。部分患者持续自发性眩晕缓解后，可出现位置性眩晕。发作期或间期均无神经系统症状和体征，亦无耳蜗症状(耳聋、耳鸣和耳闷)，听力检查正常。月经来潮前后、劳累、饮酒、紧张、兴奋后易发。有明显的个人偏头痛史或家族史。,良性复发性眩晕诊断标准,仍可以参考Slater1979年的诊断标准：1.有中或重度发作性眩晕，不伴听觉症状；2.发作持续时间以小时计；3.没有原因不明的听力异常；4.相应的检查除外其他原因。支持的标准是：发作期伴恶心、呕吐或共济失调；发作期可见眼球震颤；有偏头痛或偏头痛家族史；听力正常或由其他原因造成的对称性的听力丧失；典型的偏头痛触发因素，如月经、酒精、睡眠紊乱等。,国际Barany协会和国际头痛协会2012年前庭性偏头痛的诊断标准。,前庭性偏头痛诊断标准：(A)至少5次中-重度的前庭症状发作，持续5min到72h；(B)既往或目前存在符合ICHD诊断标准的有或无先兆的偏头痛；(C)50的前庭症状发作时伴有至少1项偏头痛性症状：头痛，至少有下列2项特点：单侧、波动性、中重度疼痛、日常体力活动加重头痛；畏光及畏声；视觉先兆；(D)难以用其他前庭或ICHD疾患更好地解释。,很可能的前庭性偏头痛诊断标准：(1)至少5次中一重度的前庭症状发作，持续5min到72h；(2)前述前庭性偏头痛的诊断条件“B”和“C”中仅符合1项(偏头痛病史或发作时的偏头痛样症状)；(3)难以由其他前庭或ICHD疾患更好地解释。,关于前庭阵发症,最早于1975年由Jannetta医生发现并命名为致残性位置性眩晕(disablingpositionalvertigo,DPV)1994年，该疾病才被正式命名为前庭阵发症(vestibularparoxysmia,VP)病因不明，多数学者认为系周围血管压迫前庭蜗神经出现神经脱髓鞘改变,前庭阵发症的临床表现,诱发因素：头位转动，体位转动多见，其他诱因包括驾车、身体抖动、深呼吸、压力感、体力活动、乘电梯、看电视及专注某些事情。部分病人只在静息时自发发作。,眩晕发作特点视物旋转、自身旋转或自身摇晃感，常持续数秒钟至数分钟，每天可发作数次，或每月发作数次,伴随症状姿势或步态不稳，恶心或呕吐，单侧耳鸣，单侧耳胀或耳周麻木感，轻微头痛或头胀，头部针刺感，单侧听觉减退，其他伴随症状如视物模糊、虚弱感、恐惧感、困惑感、腹泻等。多数病人(63%)发作时仅有单一症状，表现为眩晕或眩晕伴不稳,查体神经系统检查多无阳性体征，部分病人可有单耳听觉减退，Fukuda试验(闭目踏步试验)，闭目难立征等阳性,辅助检查,MRI：95%的VP病人发现有神经血管交互压迫(neurovascularcross-compression,NVCC)现象脑干听觉诱发电位：波峰间期延长为主，提示蜗神经受损3min过度换气试验示70%可诱发眼震,诊断标准,1994年Brandt等提出的诊断标准如下：短暂或反复出现的眩晕，持续几秒至几分钟。特殊的头部位置或头位改变可诱发眩晕。可伴有持续性或发作间期的耳鸣或听觉减退。前庭功能试验(如微量冰水试验)无异常。对抗癫痫药治疗(如卡马西平)有效。,Hfner等2008年提出新的诊断标准,至少5次眩晕发作，每次发作