抗血小板药的临床选择

抗血小板药的临床选择 阜外医院 刘蓉 血小板的生理功能 生 理 性 止 血 过 程 限制血流 血管收缩 凝血酶 纤维蛋白 小板释放 ( 血小板聚集成栓 胶原、微纤维 血小板黏附 血管期 细胞期 (初步止血 ) 血浆期 (加固止血 ) 血管受损 动 脉 血 栓 形 成 机 制 (动脉 - 高流速、静脉 - 低流速下 ) 血小板 血流 动 脉 T M 流 血小板 静 脉 凝固系 抗血小板药的类型 口服抗血小板药 阿斯匹林 抵克力得 波立维 西洛他唑 安步乐克 静脉抗血小板药 阿昔单抗 欣维宁等 抗血小板药作用机制 环氧化酶抑制剂：阿司匹林 磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑（培达） 体抑制剂：波立维 (氯吡格雷 ) 5 羟色胺受体抑制剂：安步乐克 血小板 b / a 拮抗剂： 司匹林的抗血小板作用 胶原 5血酶 激传 递系统 肾上腺素 a+ 释放反应 P a+ P 维蛋白原 聚集 司匹林药代动力学 服药后 30 40 分钟出现血浆峰值（肠溶片 3 4 小时） 服药后 1 小时抑制血小板聚集 生物利用度 40% 50% 阿司匹林有效的疾病及有效剂量 疾病 每日最低有效剂量（ 有高危的人 75 高血压 75 稳定性心绞痛 75 不稳定性心绞痛 75 急性心梗 160 一时性缺血和缺血性卒中 50 严重的颈动脉狭窄 75 急性缺血性卒中 160 阿司匹林反应者和阿司匹林无反应者 无事件率 （中风） 114 例有反应者和 60 例无反应者的随访超过 24 个月 0 1 5 10 15 20 24 50 100 60 70 80 90 观 察 月 数 无事件患者数 % (中风，心梗，血管性死亡 ) 阿司匹林反应者 (n = 114) 全部患者 (n = 174) 阿司匹林无反应者 (n = 60) K H, et 71, 1993 氯吡格雷作用机制 胶原 5血酶 激传 递系统 肾上腺素 a+ 释放反应 P a+ P 维蛋白原 聚集 X 药 代 动 力 学 肠道吸收，肝脏代谢， 尿中排泄 服药后 时达到峰值， 2 小时起效 半减期为 时 连服 3 7 天后，达到稳定浓度（ ） 停药后作用可延续到 7 10 天，洗脱期长 （氯吡格雷） 氯吡格雷副作用 出血 引起中性粒细胞减少和血小板减少 西洛他唑作用机制 胶原 5血酶 激传 递系统 肾上腺素 a+ 抑制一次聚集同时抑制引起二次聚集的化学物质的释放 P a+ P 维蛋白原 聚集 小板惰性化 X X 药 代 动 力 学 肠道吸收，肝脏代谢。给药 72 h 后 尿中排泄 作用快速（ 3.5 h 最强） 3 h 达到最高血药浓度。有效浓度 24 h 以上。 72 h 后尿中排泄。（连续给予西洛他唑 4 日，每日 2 次，未见血药浓度蓄积上升） 洗脱期短（伴随血药浓度的降低而抗血小板作用迅速下降） 不延长出血时间，不增加出血量 （西洛他唑） 阿昔单抗作用机制 胶原 5血酶 激传 递系统 肾上腺素 a+ 释放反应 P a+ P 维蛋白原 聚集 X 药代动力学 临床应用 不良反应 药代动力学 药后 10 分钟抑制血小板聚集， 4 小时完全抑制，24 小时回升， 48 小时恢复到基础水平的 35% 临床应用 适用于 24 小时内作 顽固性不稳定性心绞痛和无 Q 波心肌梗死 不良反应 出血、血小板减少、产生人抗嵌合体抗体（可在半年内消失） （阿昔单抗） 安步乐克作用机制 胶原 5血酶 激传 递系统 肾上腺素 a+ 释放反应 P a+ P 维蛋白原 聚集 X 萘呋胺酯 药代动力学 临床应用 不良反应 药代动力学 胃肠吸收。 时达到峰值，持续 4 6 小时， 12 小时后有回复倾向。尿中排泄 临床应用 用于慢性动脉闭塞症 不良反应 皮疹、恶心、胃灼感 （安步乐克） 口服血小板 b / a 拮抗剂 脉抗血小板药 静脉注射血小板 b / a 拮抗剂 三种抗血小板药的比较 构 抗体片断 环状 6肽 酪氨酸衍生物 剂量 注 180 kg 2 注 0.4 注 30 分 + 注 排出 多因素 肾 肾 伴发血小板减少 必须计数血小板 无或很少 无或很少（但应监测血小板） 有关 在高危患者 18 h 内准备做 准用于 准用于 他 抗 血 小 板 药 产 品 抗血小板机制 血管效应 腺嘌呤环化酶激活剂 （如 似物） 张血管 乌嘌呤环化酶激活剂 （如 体） 张血管 磷酯酶 （如 西洛他唑） 张血管 5 抗剂 （如 血清素引起的聚集 扩张血管 起的聚集 不定 脂肪酸 ？膜结构改变 度减少 维生素 E ？与蛋白激酶有关 预防内皮功能不良 抗血小板治疗的监测 监测方法有 血小板聚集实验 100 P - 选择素，等 ： H A A H 50% 抗血小板药副作用 出血 血小板减少、粒细胞减少、 障 胃肠不适 皮疹 理想的抗血小板药 快速起效 口服 可予期的反应 稳定的作用 作用可逆 抗栓效果和出血可控 现有抗血小板药的局限性 起效慢 抑制作用不强 反应变异大 不可逆性和出血危险 P 2 Y 12 140 30348 E 5555 抑制 P 2 Y 12 药代动力学 迅速起效（ 2 h） 不可逆的结合 与氯吡格雷激活的代谢途径不同 比氯吡格雷更有效的抑制 起的血小板激活 凝血酶受体拮抗剂 30348 第一种此类药 口服，长效 阻断血小板 1 受体 不干扰纤维蛋白形