下肢深静脉血栓的形成及预防

下肢深静脉血栓（DVT)的形成、预防、治疗,李建,什么是下肢深静脉血栓？,下肢深静脉血栓(deepvenousthrombosis，DVT)是临床中较常见的血管疾病，是指血液在深静脉内不正常地凝结阻塞而引起的肢体静脉高压综合症属于静脉回流障碍性疾病，好发于下肢，多见于骨科大手术如TKA/THA及普外科的手术需长期卧床的患者。,国外报道,国外有关深静脉血栓形成的统计学资料多来源于70-80年代，美国每年大约有200万人发生深静脉血栓形成，有60万人发生肺栓塞，其中6万人死亡。深静脉血栓形成是骨科和大手术病人、肿瘤和其它慢性病病人的主要合并症。,4,中国大手术后DVT发生率较高,吕厚山等，中华骨科杂志1999;19:155-156.余楠生等，中国骨科2005;1:44-48邱贵兴等，中华骨科杂志2006;26;819-822.陆芸等，中华骨科杂志2007;27:693-698.,THR：全髋关节置换术TKR：全膝关节置换术,Cohenetal.Lancet2008,英美等西方国家采取DVT预防的比例明显高于亚洲国家,81,80,19,14,0.6,0.4,0,10,20,30,40,50,60,70,80,90,100,英国,美国,印度,中国,泰国,孟加拉国,%患者,血栓是如何形成的？,导致静脉血栓形成的病生理因素,外伤或手术心脏瓣膜疾病或置换动脉粥样硬化留置导管,循环淤滞,高凝状态,内皮损伤,恶性肿瘤怀孕和围产期雌激素治疗炎症性肠道疾病脓毒血症血栓史,左心室功能不全不能活动或瘫痪静脉功能不全或静脉曲张肿瘤压迫静脉，肥胖或怀孕,.,维柯氏三角（Virchowstriad）,血栓形成的三大因素:,VirchowsTriad,静脉淤滞,血管壁损伤,高凝状态,极高危中危/高危低危/中危,肢体手术操作内皮损伤,组织因子释放增加股骨髓腔扩髓,止血带制动和卧床,DVT高危因素：,内因Age40脑卒中肾病综合症血栓栓塞史充血性心脏病糖尿病癌症,外因手术/外伤骨折长期制动口服避孕药吸烟（每天20支以上）,手术创伤引起血小板反应性改变,具有强烈的抗凝作用的蛋白C减少,造成血液的高凝状态肿瘤患者的体内，由于肿瘤的缺血坏死，使内源性和外源性的凝血因子的增加。有人进行过统计，口服避孕药的患者DVT发生率是未口服避孕药的4倍。,DVT形成的相关因素：,1.生理基础：下肢的静脉回流往往靠肌肉泵的作用才能完成。当下肢血流缓慢或瘀滞时，局部组织因缺氧和细胞代谢障碍可使局部凝血酶聚集及纤维蛋白溶解活性下降，导致局部静脉血栓形成。,DVT形成的相关因素：,2.下肢止血带的运用：通常认为止血带使下肢静脉回流不畅，局部组织凝血特性增加，直接导致术后DVT的发生。,DVT形成的相关因素：,3.血管壁的损伤：正常血管内膜是血小板凝集的生理屏障。在人工关节置换术的过程中，术中牵拉、组织剥离等会造成血管的间接损伤，导致血小板活化。内膜损伤,DVT形成的相关因素：,4.骨水泥的应用：骨水泥对局部凝血特性的影响在临床上基本达成共识，有研究表明骨水泥引发的热损伤使邻近血管受损概率大大增加,DVT形成的相关因素：,5.高凝状态：DVT可能与局部抗凝血酶因子(AT）的缺乏和内生纤维蛋白原减少有关，从而抑制纤溶系统，使局部凝血活性增加，血液处于相对高凝状态。手术失血术前禁食禁水导致血液浓缩,DVT发生部位：,DVT可以发生于骨盆，大腿和小腿的血管中，在所有的DVT中，80%-90%发生于手术侧,DVT发生部位：,腘静脉以下的小腿腓肠静脉称为远端深静脉，腘静脉或腘静脉以上静脉称为近端深静脉，国内报道经静脉造影确诊为手术侧下肢DVT其中60发生在股静脉，40发生在腓肠静脉。,DVT的临床诊断:,急性期：1.患肢肿疼或剧痛，股三角区或小腿有明显压疼2患肢广泛肿胀3.患肢皮肤呈暗红色4.温度升高低热5.脉搏增加6.患肢广泛性浅静脉怒张,Homans征,Homans征，即直腿伸踝试验。检查时嘱患者下肢伸直，将踝关节背屈时，由于腓肠肌和比目鱼肌被动拉长而刺激小腿肌肉内病变的静脉，引起小腿肌肉深部疼痛，为阳性。,DVT并发症：,DVT,血栓形成后综合征(40%)慢性血栓性的肺动脉高压(4%）肺栓塞死亡,血栓形成后综合征（慢性期）,慢性疼痛.僵直.肿胀.皮肤溃疡.(25%)3年总发生率35%-69%,肺栓塞,肺栓塞多发生于术后或长期卧床后23周，往往在患者初次下床活动时，突发胸闷、剧烈胸痛、心跳过速，双肺有哮鸣音，动脉血气分析示低氧血症，全胸片及肺部CT则提示肺栓塞。,图3全肺暴风雪样阴影,肺栓塞,图3全肺暴风雪样阴影,大约80%DVT临床上是无症状的,DVT/PE通常临床无症状，难以诊断，而且致命!,70%的致死性PE死后才能被发现25%的会发生猝死,但在临床上，长期的研究表明，80%的DVT患者其临床症状不明显，因此临床上诊断DVT时往往需要进行影像学和实验室的辅助检查。,下肢深静脉血栓（DVT)是TKA/THA术后最严重的并发症之一，并可能继发危及生命的肺栓塞（PE).成为TKA/THA术后最主要的致死原因，TKA/THA术后的死亡有68归因于PE.,美国Mayo临床中心对一组30174例选择性THA/TKA患者的研究中，发现因PE导致的病死率为0.04%,仅位于心肌梗死和心肺衰竭之后，位于第三位。,DVT,肺栓塞,影像学诊断,侵入性-静脉造影金标准静脉造影目前是诊断DVT最敏感和最特异的检查。,静脉造影缺点：1.有创检查2.静脉造影价格昂贵3.存在造影剂的过敏反应,并可引起血栓形成4.有潜在的肾毒性,影像学诊断,非侵入性-多普勒超声检查,彩色多普勒超声检查与下肢静脉造影比较,敏感度92特异性98%多普勒超声检查作为一项非创伤性和易重复性的检查.,彩色多普勒超声检查局限性：,对于近端血栓的诊断比较准确但腘窝和小腿部位准确性减低，不能显示腹股沟以上部位血栓,实验室检查,D一二聚体检测(D-dimer),DVT威胁来临之前的预防,指南：DVT预防方法,预防方法基本预防物理预防：推荐与药物预防联合应用足底静脉泵、间歇充气加压装置及梯度压力弹力袜药物预防低分子肝素Xa因子抑制剂直接Xa因子抑制剂(利伐沙班)：应用方便，口服1次/日，,中华骨科杂志2009;29(6):602-604.中国骨科大手术后静脉血栓栓塞症预防指南,9,基本预防1,基本预防2,基本预防3,踝泵运动：333体会：每个动作持续3秒，每次做30个，每隔30分钟做一次。,基本预防4,物理预防1,物理预防2,物理预防3,药物预防1,药物预防2,DVT药物预防措施,1.低分子肝素(LMWH)具有显著的抗凝血酶III的作用，且不易干扰血小板的功能和血管的通透性，而使术后合并出血倾向的风险明显降低,DVT药物预防措施,低分子肝素(LMWH)首选药（克赛-Clexane或速碧林)40mg皮下注射1次d术后68h开始首次常规剂量的一半，次日增加至常规剂量，1次d，连续710d,DVT药物预防措施,2.低分子右旋糖酐扩充血容量，稀释血流，减低血液黏稠度，又能防止血小板凝聚500ml静滴/d连续35天,DVT药物预防措施,3.阿司匹林能够抑制二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板凝集作用，同时对已有聚集的血小板也有明显的解聚作用.,DVT药物预防措施,3.阿司匹林阿司匹林肠溶片75mg，每晚睡前服用,DVT药物预防措施,4.华法林：通过抑制维生素K依赖性凝血因子X的合成2.5mg口服/d(需监测APTT）与NSAIDs同用时可增加老年患者术后发生急性溃疡的潜在危险,DVT预防新选择：利伐沙班,口服，一天一次生物利用度高(10mg，80-100)快速起效(给药后24小时血药浓度达峰)固定剂量无需凝血功能监测不受食物影响,10,高选择性、直接抑制Xa因子，以抑制凝血酶的生成和血栓形成,Xa,拜瑞妥直接抑制Xa因子,国外权威指南对DVT预防的推荐,2008年ACCP第八版指南推荐：THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间应为10-35天。,美国胸科医师协会(ACCP),10-35,天,国内权威指南对DVT预防的推荐,2009年中国骨科大手术静脉血栓栓塞症（VTE）预防指南推荐：THR、TKR术后抗凝药物预防性治疗时间最短10天。THR、TKR术后凝血过程持续激活可达4周，术后深静脉血栓形成的危险性可持续3个月，抗凝药物预防性治疗时间可延长至35天。,中华医学会骨科学分会,10-35,天,我们骨科现在常规使用利伐沙班来预防DVT及PE的发生！,DVT预防措施,麻醉方式国内报道，硬膜外麻醉能减少关节置换术后DVT的发生率，是关节置换术首选的麻醉方法。他们认为硬膜外麻醉使阻滞平面以下的血管扩张，下肢动脉血流和静脉排空率增加，从而预防血栓形成。李光辉等麻醉方式对全髋关节置换术后深静脉血栓形成的影响J中国矫形外科杂志，2003，11(21)：l一2,如果发生出血事件，根据患者的病情，可以采取如下措施：,出血事件的处理,不予处理（轻症）,推迟下次给药时间或适时终止治疗,适当的对症治疗，例如:机械性地压迫、外科手术、补液以及血液动力学的支持、应当考虑输注血制品或成分输血,如果采用上述措施无法控制危及生命的出血，可以考虑给予重组因子a,DVT治疗,1.绝对卧床，抬高患肢2O-30，膝关节屈曲15，禁止按摩患肢，注意保暖2.保持大便通畅，避免用力排便，以防血栓脱落，导致肺栓塞3.鼓励其多饮水，20003000ml4.增加低分子肝素剂量至2次d，当天同时开始口服香豆素类衍生物(华法林)2.5mg/d，观察有无出血倾向，监测凝血功能(APTT),DVT治疗,5.溶栓疗法：常用药物有尿激酶、链激酶和纤维蛋白溶酶.尿激酶滴注，第一天NS100ml+50万U尿激酶静滴，一天一次或一天两次，第二天同第一天，以后依据病情依次递减，同时口服肠溶阿司匹林75mg/d，亦给予低分子肝素40mg皮下注射.,DVT治疗,6.介入治疗随着介入治疗的越来越成熟，导管溶栓治疗现已被广泛的推广2006年美国FDA推荐了一种新的治疗方法：PMT药物一机械联合血栓切除术(pharmac0mechanicalthrombectomy),DVT治疗,7.下腔静脉滤器植入德国贝朗公司VenaTechTMLP滤器,下腔静脉滤器适应症：1.有PE风险却不能进行抗凝治疗者，包括严重出血倾向、抗凝治疗禁忌的患者。2.抗凝治疗效果差，如抗凝治疗同时血栓继续增大或同时反复发作PE。3.静脉内(如下腔静脉、髂静脉)有长段浮动的血栓,下腔静脉滤器植入,首先行股静脉穿刺置管，行下腔静脉造影，明确肾静脉开口位置及测量下腔静脉横径。选择合适的滤器经输送器送至下腔静脉，使其上端位于肾静脉开口以下051cm处，固定、回撤鞘管至滤器释放,防治策略,术前筛选未发现DVT的患者入院时即应用利伐沙班或低分子肝素预防DVT远端血栓低分子肝素，术后第二天起予巴曲酶溶栓治疗不能马上手术的患者，先予巴曲酶溶栓治疗，再予应用低分子肝