Cochrane风险偏倚评估工具

2013/11/11 Monday 1 Cochrane偏倚风险评偏倚风险评 估工具估工具 水天之间 2013年11月11日 目目 录录 随机对照试验随机对照试验/临床对照试验临床对照试验 偏倚的来源偏倚的来源 偏倚风险评估工具的解读偏倚风险评估工具的解读 偏倚风险评价结果的总结偏倚风险评价结果的总结 偏倚风险评估工具的软件实现偏倚风险评估工具的软件实现 偏倚风险评估工具的实例偏倚风险评估工具的实例 Cochrane手册将RCT（randomized controlled tril）和CCT （controlled clinical trial）进行了区分，判定标准为： 1. 在1个或多个患者中进行的一种研究； 2. 比较两种干预措施，试验措施可以为一种药物、外科手术、物理 疗法、预防措施，对照措施为另一种药物、安慰剂或不做任何处 理的空白对照； 3. RCT为采用随机分配方法如随机数字表法、计算机随机排序、抛 硬币法等将受试者分入不同处理组，CCT则为采用办随机分配法 （按入院顺序、住院号、研究对象的生日的奇偶数交替分配）分 配到对照或治疗组者； 4. 提示性术语有：随机（random）、交替（crossover/cross-over） 或安慰剂（placebo）等。 符合这4条的文献将在美国国家医学图书馆（the US national library of medicine, NLM）指定其出版类型是RCT或CCT，并在取得NLM的许 可后纳入Cochrane临床对照试验中心注册库（the Cochrane Central Register of Controlled Trials，CENTRAL） 选择性偏倚（选择性偏倚（selection bias）：）：发生在选 择和分配研究对象时，因随机方法不完善造成 的组间基线不可比，可夸大或缩小干预措施的 疗效。 采用真正的随机方法真正的随机方法并对随机进行分配隐分配隐 藏藏可避免这类偏倚的影响。 2013/11/11 Monday 2 实施偏倚（实施偏倚（performance bias）：）：发生在干 预措施的实施过程中，指除比较的措施外，向 试验组和对照组对象提供的其他措施不一样。 标准化治疗方案标准化治疗方案和对研究对象及实施研究 措施者采用盲法盲法可避免实施偏倚。 随访随访偏倚（偏倚（attrition bias）：）： 指在试验 随访过程中，试验组或对照组因退出、失访、 违背治疗方案的人数或情况不一样造成的系 统差异。 尽量获得失访者的信息和对失访人员采 用恰当的统计学方法处理，如意向性处理分意向性处理分 析（析（intention to treat analysis）可减少其影 响。 测量偏倚（测量偏倚（measurement bias/detection bias/ascertainment bias）： 测量试验组和对 照组结果的方法不一致所造成的系统差异， 特别是主观判断研究结果时。 采用统一、标准化测量方法和对研究对 象及结果测量者试试盲法可避免其影响。 报告偏倚（报告偏倚（reporting bias）文章中报告 的结果与已测定但未报告的结果间存在的系 统差异。 随机分配方法随机分配方法 分配方案隐藏分配方案隐藏 盲盲法法 结果数据完整性结果数据完整性 选择性报告研究结果选择性报告研究结果 其他偏倚来源其他偏倚来源 The Cochrane collaborations tool for assessing risk of bias随机分配方法随机分配方法 R.A.FisherAustin Bradford Hill 随随 机机 分分 配配 方方 法法 正确正确 采用随机数字表、计算机产生随机数采用随机数字表、计算机产生随机数 字、抛硬币、掷骰子或抽签等方法字、抛硬币、掷骰子或抽签等方法 不正确不正确 1. 按患者生日、住院日活住院号等按患者生日、住院日活住院号等 的末尾数字的奇数或偶数；的末尾数字的奇数或偶数； 2. 交替分配方法；交替分配方法； 3. 根据医生、患者、实验检查结果根据医生、患者、实验检查结果 或干预措施的可获得性分配患者或干预措施的可获得性分配患者 入组入组 不清楚不清楚 文中信息不详，难以判断正确与否文中信息不详，难以判断正确与否 分配隐藏方案分配隐藏方案 分分 配配 隐隐 藏藏 方方 案案 完善完善 1. 中心随机，包括电话、网络和药房控中心随机，包括电话、网络和药房控 制随机；制随机； 2. 按顺序或编码的相同容器或密封不透按顺序或编码的相同容器或密封不透 明的信封。明的信封。 不完善不完善 1. 公开随机分配序列如列出随机数字；公开随机分配序列如列出随机数字； 2. 未封闭、透光或未按顺序编号的信封；未封闭、透光或未按顺序编号的信封； 3. 交替分配；交替分配； 4. 根据住院号、生日等末尾数字的奇偶根据住院号、生日等末尾数字的奇偶 不清楚不清楚 1. 未提及分配隐藏未提及分配隐藏 2. 提供的信息不能判断是否完善，如使提供的信息不能判断是否完善，如使 用信封，但未描述是否按顺序编码、用信封，但未描述是否按顺序编码、 密封、不透光。密封、不透光。 盲盲 法法盲盲 法法 单 盲 双盲 三盲 四盲 五盲 仔细阐述何种步骤，对谁采用了盲法仔细阐述何种步骤，对谁采用了盲法 2013/11/11 Monday 4 盲盲 法法 正确正确 1. 没有采用盲法但是结果判断和测量不受没有采用盲法但是结果判断和测量不受 影响；影响； 2. 对患者和主要研究人员采用盲法，而且对患者和主要研究人员采用盲法，而且 盲法不会被破坏；盲法不会被破坏； 3. 对结果测量则采用盲法，未对患者和主对结果测量则采用盲法，未对患者和主 要研究人员采用盲法，但不会导致偏倚；要研究人员采用盲法，但不会导致偏倚； 不正确不正确 1. 未采用盲法或盲法不完善，结果判断未采用盲法或盲法不完善，结果判断 或测量会受影响；或测量会受影响； 2. 对患者和主要研究人员采用盲法，但对患者和主要研究人员采用盲法，但 盲法可能被破坏；盲法可能被破坏； 3. 对患者和主要研究人员均未采用盲法，对患者和主要研究人员均未采用盲法， 可能导致偏倚。可能导致偏倚。 不清楚不清楚 1. 信息不全，难以判断是否正确；信息不全，难以判断是否正确； 2. 文文中未提及盲法。中未提及盲法。 结结 果果 数数 据据 完完 整整 性性 完整完整 1. 无缺失数据：缺失数据不影响结局分无缺失数据：缺失数据不影响结局分 析（生存分析中缺失值）；析（生存分析中缺失值）； 2. 组间缺失的人数和原因相似；组间缺失的人数和原因相似； 3. 缺失数据不足以对效应值产生重要影缺失数据不足以对效应值产生重要影 响；缺失数据采用恰当方法赋值。响；缺失数据采用恰当方法赋值。 不完整不完整 1. 组间缺失的人数和原因不平衡；组间缺失的人数和原因不平衡； 2. 缺失数据足以对效应值产生重要影响；缺失数据足以对效应值产生重要影响； 3. 采用“采用“as-treated”分析，但改变随机”分析，但改变随机 入组时干预措施的人数较多；入组时干预措施的人数较多； 4. 不恰当应用简单赋值。不恰当应用简单赋值。 不清楚不清楚 1. 信息不全，难以判断数据是否完整信息不全，难以判断数据是否完整 （缺失人数或原因未报告）（缺失人数或原因未报告） 2. 文中未提及数据完整性问题文中未提及数据完整性问题 失访/退出 失访 通常认为失访率应小于10 特殊情况下失访率不能超过20 同时 是否对失访原因要作以说明 是否对失访进行了意向治疗分析 （intention-treat,ITT） A. 完成治疗分析(per protocal, PP 分析): 确定进入最终资料分析的病例只 限于 那些完全遵循医嘱的对象 PP分析时剔除了由于不依从试 验而没有完成 试验的人，可能会过高地估计治 疗结果 2013/11/11 Monday 5 B. 意向治疗分析 (intension-to-treat analysis, ITT) ITT：是指在最后资料分析中包括所有纳入随机分 配的 患者，不管是否最终接收分配给他的治疗 优点: ITT分析可以防止预后较差的病人在最后分析 中被排除出去，可以保留随机化分配的优点，即两 组可比性， 使结论更可靠。 缺点: 如果有较多病人未遵循给定的随机分组, 则两 组之间的差异将减小,导致阴性结果的可能性增加 完成治疗分析： 计算疗效时仅为剔除失访以后完成治疗的人 数 例: 试验组对照组 随机分组结果100 100 随访人数95 90 失访5 10 治愈80 75 完成治疗分析： 试验组：治愈率80/95=84.2% 对照组：治愈率75/90=83.3% ITT: 包括所有入选人数计算疗效； (治愈率)试验组 失访者 按无效,对照组失访者按有效, 重新进行比较 试验组对照组 随机分组结果100 100 随访人数95 90 失访5 10 治愈80 75 意向治疗分析（ITT）： 试验组：治愈率80/100=80% 对照组：治愈率85/100=85% 选选 择择 性性 报报 告告 研研 究究 结结 果果 无无 1. 有研究方案，且系统评价关心的方案有研究方案，且系统评价关心的方案 中预告指定的结果指标（主要和次要中预告指定的结果指标（主要和次要 结果）均有报告；结果）均有报告； 2. 没有研究方案，但所有期望的结局指没有研究方案，但所有期望的结局指 标，包括在发表文献中预先指定的指标，包括在发表文献中预先指定的指 标均有报道。标均有报道。 有有 1. 未报道预先指定的主要结局指标；未报道预先指定的主要结局指标； 2. 报告的一个或多个主要结局指标采用报告的一个或多个主要结局指标采用 预先未指定的测量和分析方法；预先未指定的测量和分析方法； 3. 报告报告的一个或多个主要结局指标未预的一个或多个主要结局指标未预 先指定；先指定； 4. 系统评价关心的一个或多个结局指标系统评价关心的一个或多个结局指标 报告不完善，报告不完善， 5. 未未报告重要的结局指标报告重要的结局指标 不清楚不清楚 信息不全，难以判断是否选择性报告结果信息不全，难以判断是否选择性报告结果 其其 他他 偏偏 倚倚 来来 源源 无无 纳入研究无其他偏倚来源纳入研究无其他偏倚来源 有有 1. 与使用的研究设计方案相关的偏倚；与使用的研究设计方案相关的偏倚； 2. 提前终止研究（数据原因或正规中止提前终止研究（数据原因或正规中止 原则）；原则）； 3. 明显基线不平衡；明显基线不平衡； 4. 声称有欺骗行为；声称有欺骗行为； 5. 其他问题。其他问题。 不清楚不清楚 1.信息不全，难以判断；信息不全，难以判断； 2.发现的问题是否导致偏倚，理由或发现的问题是否导致偏倚，理由或依据依据 不足。不足。 2013/11/11 Monday 6 系统评价、Meta分析设计与实施方法 Revman 5.1 Revman 5.1Revman 5.1 小 结 1.系统评价所纳入单个研究的偏倚极有可能高估或者低估真实处理 效应； 2.Cochrane 学组推荐应用Cochrane风险偏倚评估工具评价系统评价 中所纳入的单个研究； 3.临床试验中的偏倚可概括分为：选择性偏倚、实施偏倚