病历书写常见问题医务科

病历书写及本次检查问题探医务科 李庆林 2015.7.28,完整病案内容,住院病案首页出院记录入院记录病程记录（首次病程记录、日常病程记录、阶段小结、术前讨论、疑难病历讨论、术前小结、麻醉前小结、手术记录、有创记录、抢救记录、会诊记录等）各类同意书（手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书）各类辅助检查报告单（医学影像检查资料、病理资料等）医嘱及护理文书,住院病案首页常见问题,医疗付费方式病案号书写错误基本信息填写不全诊断信息损伤、病理、药物过敏、血型等签名手术信息,医疗付费方式,具体内容在病案首页的背面。1.城镇职工基本医疗保险；2.城镇居民基本医疗保险；3.新型农村合作医疗；4.贫困救助；5.商业医疗保险；6.全公费；7.全自费；8.其他社会保险；9.其他。其他社会保险指生育保险、工伤保险、农民工保险等。,病案号及基本信息,病案号=住院号 注意与住院证相符基本信息：注意性别、出生日期、年龄、产妇病案中新生儿体重、儿科新生儿出生体重及入院体重及年龄不足一周岁的年龄、身份证号、职业（共13种）、婚姻状况、联系人、实际住院天数、门急诊诊断,诊断部分,诊断部分,主要诊断与次要诊断选择不清诊断名称不规范 1、疾病名称笼统。如冠心病，异位妊娠。 2、常见合并编码的疾病分开写，如型糖尿病性视网膜病变，写成型糖尿病和视网膜病变； 2、需要分开写的疾病合并写，如睾丸阴茎发育不全； 3、数个诊断并列在一排； 4、所有诊断均填写在主要诊断一栏； 5、首页的出院诊断与出院记录出院诊断不一致，或少写次要诊断入院病情：一般、急（填写1、2、3、4）疾病编码：打“-”,损伤中毒外部原因,损伤中毒外部原因,损伤中毒的外部原因：常为空项。 1、损伤中毒疾病编码V01.900-Y98.X00。 2、分六大类。 1）运输事故； 2）意外中毒； 3）意外跌伤； 4）意外机械窒息； 5）自杀； 6）其他意外。,病理、药物过敏、血型,病理诊断：各种活检、细胞学检查及尸检的诊断 问题 ： 漏填药物过敏：在本次诊疗过程中有明确反应的过敏药物 问题： 漏填死亡患者尸检：如果不是死亡患者填写“-” 问题：2（否）血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。如未查填6（未查）,科室签名,科室签名,各级医师亲自手写签名责任护士：负责患者整体护理的责任护士质控医师、质控护士：指定医师及护士长质控日期：即出院日期，由质控医师填写,手术信息,手术信息,手术信息:漏填手术级别，切口愈合等级等,离院方式,离院方式为：1、2、3、4、5、6是否有出院31天内再住院计划颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤的患者,出院录,入院录,入院录,确定诊断,即入院诊断是指上级医师第一次查房时确定的诊断表述确诊日期是指上级医师第一次查房的日期确诊医师是指查房的上级医师确定诊断的表述、日期、医师与上级医生首次查房记录相符,首次病程,首次病程记录的内容包括病例特点、初步诊断、拟诊讨论/诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划等。作初步诊断如为不明确诊断，需书写拟诊讨论及鉴别诊断,日常病程,入院后、手术后3天详细记录手术前1天病程记录危重病人随时记录，至少1天记录一次重病人至少2天记录一次病情稳定病人至少3天记录一次长期住院病人至少1月书写阶段小结入院48小时内应有主治医师查房记录,科主任查房记录书写格式,病危（重）通知单,病危（重）通知书需由患方签名。内容包括患者姓名、性别、年龄、科别、住院号，目前诊断及病情危重情况，患方签名、医师签名并填写日期。一式三份，一份交患方保存，一份归病历中保存，一份交医务科。,医嘱,医嘱每栏应当只包含一个内容，并注明下达时间，应当具体到分钟。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。,知情同意书,1、各种手术操作及各种麻醉技术。2、胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。3、一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等日能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。4、可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。,知情同意与谈话记录,5、诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查试验性药物治疗、开腹腔探查手术等。7、输血及使用血液制品。8、技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。,知情同意与谈话记录,知情同意与谈话记录,患者本人签名非患者本人签名未填写授权委托书患者或家属意见：空项或与签名错位医生签名与患者签名错位知情同意书或谈话记录无日期谈话记录仅有入院一次内容摘要简单，如完善相关检查等。,授权委托书,授权委托书,非患者本人签字的同意书，需患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件。,授权委托书,理化检查,叠瓦状粘贴正常用蓝笔标记，异常用红笔标记与主要诊断无关的理化检查异常不应置之不理,理化检查,其他,1、除无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文外，一律使用中文。 如：COPD2、使用临床标准诊断，不得简写。如慢阻肺3、数字一律用阿拉伯数字4、改错用双横线，并盖章或签字。5、上级医生谁查房谁签字。6、手术记录应由手术者完成，如由第一助手书写时，应有手术者签名。,广东省住院病历质量评定标准重度缺陷,基本规则：字迹潦草难以辨认、不能通读；或有两处以上重要内容明显涂改；或代替、模仿他人签名病历记录系统拷贝行为导致的原则性错误使用无电子签名的计算机word文档打印病历缺入院记录、住院病历、或非执业医师书写入院记录、首次病程录入院录：主要诊断不确切，依据不充分,病程记录：重度缺陷,主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、诊疗不佳的病人进行重点检查、分析讨论及审签科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病例进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录,病程记录：重度缺陷,应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无以科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外及防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者发言记录死亡病例无以科室为单位的死亡讨论记录；无死因分析和诊疗过程中的经验教训记录，仅有床位医师和主持者发言记录缺手术病人手术记录、麻醉记录、或手术诊断、手术部位描述错误缺手术安全核查记录植入体内的人工材料的条形码为粘贴在病历中治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗,病程记录：重度缺陷,缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名非患者本人签字的同意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件缺出院（死亡）记录,我们的问题,入院证 1 联系人和电话没有写清，埋下医疗隐患2 诊断，不是患者此次来院迫切需要解决的问题 诊断，不符合入院指征，医保不会认可。 门诊诊断，写到了入院诊断的位置上。,病历首页,住院天数的计算错误2015年4月15日入院，4月28日出院。天数为28-15=13天，而非14天！天数的计算，算来不算走。也就是说，不管该病人什么时间来的，哪怕是晚上来的，也算一天。出院日，不计入住院天数，不论出院那天是几点走的！,病历首页,门诊诊断、入院诊断、出院诊断，三者之间差距太大。说明什么？我们没有把控好患者到底是来看什么病的。闹了笑话。而且我们在是否符合上，还都写的是符合。怎么可能呢！？,入院记录,1 主诉不能够导出第一诊断（内科为多）2 现病史写的内容，与没有写现病史，没有什么差别。（内科为多）3 专科查体，自己把病历写的，让人看起来就没有住院的必要，更别说还做了手术。（妇产科多）4 没有修正诊断,病程记录,普遍存在的问题 上级医师查房，没有对患者病情、检查结果进行过任何分析！ 让任何人看这些病历，都知道我们的上级医生只是到床边看了一下病人，别的什么也没有做！ 有的个别主任也做了。那就是指示。好像我们的主任都是独裁者，而不是一个医生！,病程记录,个别情况一级护理，前三天没有连续的病程记录。更不要说一个医嘱，必须写一个病程记录了。流水账、低水平重复：未反映病程演变发展情况，更未反映医生的综合、分析、判断、表达等技术水平。,手术记录,没有写清楚患者的真实手术过程。妇科病历和疼痛科病历存在这类问题。没有术者签字。,麻醉记录,医嘱、计费都是局麻。病历中却出现了硬膜外麻醉的记录单。（妇产科病历）,诊断不符合入院指征,慢性宫颈炎，没有入院指征。医保要求里不能够报销！诊断必须加上盆腔炎，把慢性宫颈炎写到第二诊断！盆腔炎，可以写急性盆腔炎，也可以写慢性盆腔炎急性发作,手术指征,病情写的太轻了，连住院都不允许，怎么都把手术给做了？妇科专科查体！,术前讨论及疑难病历讨论等,没有哪份病历有过相关讨论的记录。从字面看，医院开科以来，我们的手术，都是一个人，说做就做了。疑难病历一个也没有！复杂病历的手术，我们有过都没有开展过！,抢救记录,抢救记录应体现： 1、病情急变时间（具体到h、min）和情况 2、抢救时间（具体到h、min）和抢救的具体措施 3、参加抢救的医师姓名职称,主要问题：,1、未写具体时间或未精确到时、分 ；一些病历后补写时间，不准确，一旦发生医疗纠纷就有争议。 2、记录简单、粗糙，未能反映抢救整个过程及参与人员职称，包括哪些教授参与抢救。 3、抢救过程中与患者家属的沟通情况（依从性及配合程度）。 4、若抢救无效有否与家属谈到尸体解剖问题。,出院记录,是医院对