TEG血栓弹力图在产科的应用

TEG血栓弹力图临床应用 产科 美国血液技术公司 2Copyright 2012 Haemonetics Corporation 考虑到产房对于凝血异常的担心，在一些情况下，传统凝血筛查和全血细胞计数不能提供充足 的信息：如 1. 凝血功能障碍和产妇和接受抗栓药物治疗（如LWMH）的产妇，进行局部麻醉 2. 产后大出血的患者，需要输注哪种血制品 3. 妊娠的患者，具有潜在的血栓风险（发生静脉血栓） TEG在产房的应用价值： 1. TEG很好评估妊娠患者的血栓前状态，以及凝血异常 MA值可以反映血小板和纤维蛋白的相互作用，妊娠患者，MA值显著增加。妊娠期血 小板减少症，MA仍然提示增加。直至血小板数量显著降低至50*109/L 2. TEG评估凝血全貌，可以帮助麻醉科医生更好的判断患者的凝血状态 TEG使麻醉穿刺时更安全，还可以减少不合理的血制品使用和止血药物使用 3. TEG快速检测大出血患者凝血改变 4. 反复流产的患者，MA值显著增加 TEG应当在每一个产房使用应当在每一个产房使用 背景： TEG已经在围术期用于检测凝血状态并且指导血制品的应用（如肝脏移植），减少不必要的输血 与ACT和传统凝血检测指标相比，TEG对于预测心脏外科CPB手术围术期出血事件的一个非常具有显著意义 的判断指标，可以帮助判断是否需要2次手术 Watson, Henry G. Thromboelastography should be available in every labour ward. International journal of obstetric anesthesia 14.4 (2005): 325- 327. 3 3 Haemonetics Corporation 孕妇TEG正常值范围 4Copyright 2012 Haemonetics Corporation 孕产妇TEG正常值范围（参考1） TEG参数孕妇参考值范围正常参考值范围 R（min）2-84-8 K（min）1-31-4 角度（）60-7747-74 MA（mm）64-7655-73 LY60（%）0-30-15 Coagulation Index，CI0-5（-3）-（+3） 结论：孕妇的凝血情况与普通人不同，对于孕妇进行TEG凝血检测，建议临床使 用推荐的孕妇参考值范围，对于孕期凝血会有更准确的判断 Thrombosis Research 128 (2011) e14e17 5Copyright 2012 Haemonetics Corporation 孕产妇TEG正常值范围（参考2） 6Copyright 2012 Haemonetics Corporation 中国医科大学附属盛京医院 健康体检的未孕育龄女性10 例 正常孕妇73 例 早期妊娠(12周) 19 例，中期妊娠(13 - 27周) 21 例，晚期妊娠(28 - 40周) 33 例 孕产妇TEG正常值范围（参考2） 7Copyright 2012 Haemonetics Corporation 孕产妇TEG正常值范围（参考3） 8Copyright 2012 Haemonetics Corporation 孕产妇TEG正常值范围（参考3） 上海市长宁区妇幼保健院 正常未孕体检妇女72 例 正常妊娠妇女231例 早孕(1000 mL ，即使采取初 步措施，包括宫缩剂及子宫按摩，出血仍持续 制定出严重持续性产后出血（PPH）的治疗策略 初步评估包括失血量测定以及临床评估 一经确诊为持续性产后出血，应尽早进行凝血测试 如果初步措施未能阻止出血及子宫收缩乏力仍然存在，需启动二、三线（如果需要） 干预措施。包括机械或手术措施，即宫内气囊压迫止血或子宫背带式缝合， 子宫切除 术作为不可控 产后出血的最终手术选择 药物选择包括止血剂（氨甲环酸），及时输血和血浆制品发挥了重要作用 结论: 医护人员对持续PPH患者早期、积极干预是关键 ，从而尽量减少失血，确保最佳的 临床预后 TRANSFUSION Volume 54, July 2014 16Copyright 2012 Haemonetics Corporation 评估PPH严重性 估算失血量 临床评估 凝血评估 凝血功能障碍常常是产后出血的早期特征，甚至早于由于大量输血引起的稀释性凝血病 建议早期评估凝血状态以查明凝血功能障碍 POC测试，如TEG，提供快速结果及全面信息指导PPH止血治疗 凝血检测建议: o一旦明确持续性PPH诊断，即应进行凝血检测以指导后续治疗 o标准测试包括血小板计数、PT、APTT、FIB。此外还应进行POC测试 o凝血状态评估应每45至60分钟重复检测，直到出血被控制和凝血功能异常得到纠正 产后出血的评估和管理： 国际专家小组共识 TRANSFUSION Volume 54, July 2014 17 POC凝血检测 18Copyright 2012 Haemonetics Corporation 纠正凝血障碍 1. 凝血检测（血小板、APTT、 INR、纤维蛋白原、TEG、 ROTEM)每45-60分钟进行一 次凝血检测，直到PPH得到控 制 2. TXA 1g IV, 30分钟后重复给予 血液血浆输注（考虑早期输注 纤维 蛋白 TRANSFUSION Volume 54, July 2014 19Copyright 2012 Haemonetics Corporation PPH危险因素（4T） 子宫收缩乏力（子宫收缩乏力（Tone） 产次多 多胞胎妊娠 预测PPH 患者因素，年龄。40yrs,BMI35,亚洲人种 产程延长 前置胎盘 凝血异常（凝血异常（Thrombin） 先天性出血障碍 获得性凝血异常 抗凝 胎盘早剥 先兆子痫 脓毒症 羊水栓塞 创伤创伤/手术（手术（Trauma） 会阴或阴道撕裂 剖宫产 器械助产阴道分娩 子宫破裂 胎盘异常（胎盘异常（Tissue） 胎盘残留 病态胎盘粘连，如胎盘植入 胎盘早剥 前置胎盘 国外研究显示： 约80%PPH患者存在子宫收缩乏力，是PPH最主要的原因 25%PPH患者源于凝血异常 5-10%剖宫产患者发生PPH 0.1%PPH患者发生切除子宫止血 （主要原因：子宫粘连） 有研究显示，2.5%（456/18504）产妇出血量1500ml Pavord S, Maybury H. How I treat postpartum hemorrhageJ. Blood, 2015, 125(18): 2759-2770. 25% 20Copyright 2012 Haemonetics Corporation Pavord S, Maybury H. How I treat postpartum hemorrhageJ. Blood, 2015, 125(18): 2759-2770. 我是如何治疗产后出血的？我是如何治疗产后出血的？ 21Copyright 2012 Haemonetics Corporation 27岁孕妇，二次妊娠，第一胎因产程过长剖宫产 21w 超声示胎盘前置，27w阴道出血 350ml 入院，口服铁 剂出院 29w, 腹痛出血250ml 入院；超声示胎盘前置覆盖宫颈口 产后出血：连续治疗及监测产后出血：连续治疗及监测(病例病例) 22Copyright 2012 Haemonetics Corporation 产后出血：连续治疗及监测产后出血：连续治疗及监测(病例病例) Pavord S, Maybury H. How I treat postpartum hemorrhageJ. Blood, 2015, 125(18): 2759-2770. 时间病情实验室检查和TEG结果处置 18:40 疼痛增加，每5min宫缩一次， 宫颈扩张（有血块） Hb 93 g/L PLT 227*10 9/L 失血900mL （失血量计算方法：称重卫生巾和床单） 19:20 持续失血，子宫硬、软，子宫 收缩 产后大出血（MOH），计划紧急剖宫产 19:50全身麻醉，紧急输注O型红细胞 20:07胎死腹中，反应迟钝复苏 20:08 子宫含有800毫升血块，其中大 部分在胎盘背后，确认除前置 胎盘外，还存在胎盘早剥 1. 将胎盘娩出，预防性抗生素治疗 2. 宫缩剂：2 *5 IU催产素 iv，5min后催 产素 ivgtt 3. 送血样检测PT、APTT、FIB 20:15子宫下段持续出血氨甲环酸1g iv 超过10min 20:204U RBC立即输血 20:33 TEG（图1）显示R延长，K延 长，提示凝血因子消耗。MA值 显著减低，提示血凝块强度下 降 1. Hb 80g/L 2. R：10.1min，K：11.8 min，angle： 24.6，MA ：21.3 mm 3. PLT 168*109/L,Hb 80g/L,fib 0.2, INR 3.1, PT 32s,APTT 69.9s（这些 数据后来才得到） MHP2要求包含4袋冷沉淀，1个成人剂量 PLT，4单位FFP，后续又给了4单位RBC （MHP：major hemorrhage blood component packs; 大出血成分血包） TEG（图1）手术进行40分钟，显示 R延长，K延长，提示凝血因子消耗。 MA值显著减低，提示血凝块强度下 降。 TEG参数： R 10.1min, K11.8min, angle 24.6， MA21.3mm，CI-14.3，LY30和EPL 正常。 PLT 168*109/L,Hb 80g/L,fib 0.2, INR 3.1, PT 32s,APTT 69.9s 23Copyright 2012 Haemonetics Corporation 时间病情实验室检查和TEG结果处置 20:40持续出血 Bakri气囊通过子宫切口放置在子宫，向 下输送通过宫颈和阴道。子宫2层封闭， 气囊用450毫升盐水充满 20:45持续活动性出血，提示凝血恶化 综合止血措施： 1. 局部按压子宫止血，电灼止血，填塞 止血（可吸收的氧化纤维素聚合物） 等 2. 宫缩剂，15min后给予2个剂量卡前列 素250mcg 3. 氨甲环酸 1g IV 超过10分钟 21:15MHP 2 输注5U冷沉淀（2次）、1治疗单位血小 板池、3UFFP 21:35 TEG（图2）R值，K值显示凝血病轻 度改善，而MA值仍然很低 R9.1min, K 6.8min, angle19.1， MA 29.8mm 输注5U冷沉淀（2次） 22:00 20:30血样实验室检测结果显示，FIB 严重减低0.1g/L，Hb 80g/L,PLT 168*109/L,PT延长3.1倍，APTT延长 2.3倍 22:30持续出血，但有所减缓 输注5U冷沉淀（2次）、1治疗单位血小 板池、3UFFP 22:56TEG（图3）显示凝血病纠正 R5.6min, K 1.7min, angle 50.8,MA 40.2mm 自体血回输195 mL 23:45 出血停止。实验室检测结果显示Hb 108g/L,PLT 96*109/L，PT 15.2s， APTT比率 1.1 转到ICU，持续镇静、通风 产后出血：连续治疗及监产后出血：连续治疗及监测（病例）测（病例） 24Copyright 2012 Haemonetics Corporation 产后出血：连续治疗及监测（病例）产后出血：连续治疗及监测（病例） TEG（图2）第二次大输血包快结束时描记。 MHP 2 (4 冷沉淀, 4 FFP, 1 PLT, and 4 RBC), 显示R值和K值有缩短，MA值有增加。 Pavord S, Maybury H. How I treat postpartum hemorrhageJ. Blood, 2015, 125(18): 2759-2770. TEG参数： R9.1min, K 6.8min, angle19.1，MA 29.8mm 此切迹，为检测杯受到震荡所 致。 25Copyright 2012 Haemonetics Corporation 产后出血：连续治疗及监测（病例）产后出血：连续治疗及监测（病例） TEG（图3）：第三次大输血包后描记 MHP 3 (2冷沉淀, 3 FFP, 1 PLT，1 RBC),显示完全纠正凝血病。 此切迹，为检测杯受到震荡所致。 TEG参数： R5.6min, K 1.7min, angle 50.8,MA 40.2mm 作者注：TEG软件支持在 线看图，这对于多学科综合 治疗，是非常关键的。 26Copyright 2012 Haemonetics Corporation 产后出血：连续治疗及监测（病例）产后出血：连续治疗及监测（病例） Pavord S, Maybury H. How I treat postpartum hemorrhageJ. Blood, 2015, 125(18): 2759-2770. 时间病情实验室检查和TEG结果处置 第2天 Hb 下降至81g/L， 阴道包浸润， Barkri球囊脱落至阴道 宫底可见3cm血凝块 输2U RBC Bakri球囊和阴道包在介入影像辅助下重 新放置 子宫动脉栓塞术 第3天无出血 拔管 LMWH预防性治疗 第5天转归良好 出院， 随访并口服铁剂4个月 咨询以及讨论未来怀孕计划 27Copyright 2012 Haemonetics Corporation 产科措施 双手压迫 麦角新碱 500微克 IV（如 果没有高血压） 催产素 10iu IV86(5):1327-1330. Nates JL, Aravindan N, Hirsch-Ginsberg C, et al. Critically ill cancer patients are not consistently hypercoagulable after craniotomy. Neurocrit Care. 2007;7(3):211-216. TEG协助诊断协助诊断DIC 31Copyright 2012 Haemonetics Corporation 高凝高凝+继发性纤溶亢进继发性纤溶亢进 32Copyright 2012 Haemonetics Corporation 低凝低凝 33Copyright 2012 Haemonetics Corporation 原发性纤溶亢进原发性纤溶亢进 34 34 Haemoneti