颞下窝手术入路.ppt

Fisch颞下窝手术入路,刘海生首都医科大学宣武医院,耳前颞下窝入路解剖学,耳前颞下窝入路解剖学,耳前颞下窝入路解剖学,耳前颞下窝入路解剖学,耳后颞下窝手术入路,耳后颞下窝手术入路,耳后颞下窝手术入路,耳后颞下窝手术入路,耳后颞下窝手术入路,耳后颞下窝手术入路,Fisch颞下窝手术类型,分三型：A型：B型：C型：,FischA型手术入路,适应症：颞骨病变；C和D型颈静脉球瘤。,第一步：切口,第二步：永久性封闭外耳道,第三步：游离面神经主干,以二腹肌后腹和胸锁乳突肌为标志；以耳屏软骨尖和乳突尖连线为标志；,第四步：分离颈部,游离颈内动脉；游离颈外动脉；分离颅神经；,第五步：岩骨大部分切除,切除骨性外耳道的残留皮肤、鼓膜和听小骨；游离乳突尖附着的胸锁乳突肌并切除乳突尖；颅中窝底硬膜的骨骼化；游离面神经：从膝状神经节至茎乳孔；进入鼓室前部，确认咽鼓管和颈内动脉；并追踪至咽鼓管峡部。,第六步：面神经永久性移位,在上鼓室前部制作新的面神经管；在颞下颌关节前方垂直切开腮腺组织；将面神经移位到新的骨沟及腮腺内，用丝线固定；用拉构保护面神经。,第七步：永久性封闭咽鼓管,切除咽鼓管外侧壁，直至峡部；咽鼓管用骨蜡和筋膜封闭；也可用纤维蛋白胶封闭咽鼓管。,第八步：结扎乙状窦,在上部切除覆盖乙状窦的骨质；在窦的两侧切开硬脑膜，用动脉瘤针引导丝线穿过；用10号线双重结扎；,第九步：暴露岩骨段颈内动脉,用拉构牵开下颌骨升支，可扩大显露；在骨性咽鼓管内侧确认颈内动脉；暴露颈内动脉岩骨段全程；追踪并游离颈内动脉至海绵窦后部；,第十步：肿瘤切除,前方与颈内动脉游离：肿瘤在颈内动脉外膜与颈动脉管骨膜之间游离；二者之间粘连紧，可残余少许肿瘤；有时可遇到颈鼓动脉出血。,第十步：肿瘤切除,上方与听囊游离；耳蜗可能被切除；注意肿瘤可侵入内听道；注意避免损伤面、听神经；,第十步：肿瘤切除,后方与乙状窦游离：在乙状窦结扎下方进行肿瘤切除；乙状窦内侧通常不被肿瘤所侵犯；,第十步：肿瘤切除,下方与颈静脉孔处颅神经游离：在肿瘤下方结扎颈内静脉；尽量上上方分离颈静脉球。内侧游离与尾组颅神从下方向上游离神经经粘连；,第十步：肿瘤切除,肿瘤颅内部分切除：通常肿瘤主要的血液供应来源于硬脑膜血管而非椎动脉；广泛电凝硬膜血管可减少出血；,第十一步：缝合手术切口,用颞肌或胸锁乳突肌充填术腔；必要时可使用游离肌瓣修复颞下窝缺损；颈部及术野区置引流管；,FischB型颞下窝手术入路,适应证：斜坡脊索瘤；皮样囊肿；岩尖胆质瘤等。,第一步：手术切口,第二步：游离面神经,游离面神经主干；追踪至面神经主干分支处；确认面神经额颞支。,第三步：处理颧弓,在颧弓处钻骨孔；靠近颞下颌关节处切断颧弓；游离附着在颧弓的肌肉及筋膜；,第四步：岩骨大部分切除术,同FischA型颞下窝手术入路。,第五步：显露颈内动脉,切除下颌关节窝骨质，暴露颞下颌关节；切除颈内动脉外侧及前部的颞骨鼓部；在颈内动脉水平部分离咽鼓管软骨部，直至卵园孔。,第六步：处理下颌神经和脑膜中动脉,为达到上斜坡，需要处理上述两个结构；下颌神经周围支、腭帆张肌和咽鼓管软骨段需要游离；,第七步：切除肿瘤及缝合切口,切除肿瘤类同A型手术入路用钛板固定颧弓；,FischC型颞下窝手术入路,适应证：咽鼓管周围的鳞癌及腺样囊腺癌；鼻咽纤维血管瘤等；,手术要点,基本同B型手术入路；前方显露范围，进一步向前达眶外侧壁；游离翼突外侧板附着的翼外肌；切除翼突内外侧板；磨开圆孔，分离上颌神经；显露颈内动脉岩骨段及海绵窦段；进入翼腭窝、上颌窦及鼻咽部和蝶窦。,FischC型颞下窝手术入路示意图,病例1,患者男，58岁。主诉：头痛2月，外展神经瘫2周；查体：外展神经瘫，余无异常。,术前CT影像,术前CT影像,术前MRI影像,术后MRI,常见术后并发症,面瘫；颅内积气；尾组颅神经损伤；颅内血肿；脑脊液漏；颅内感染,侧颅底手术中血管处理,颈内动脉闭塞耐受性评价：球囊闭塞实验的指征：颈静脉球瘤曾行手术或者放疗者；颅底恶性肿瘤侵犯ICA者；影像学检查提示病变累及ICA而想全切病变者。血管造影、球囊闭塞实验；不能耐受占7（Origitano，Sanna）；耐受行ICA闭塞，术后6.722发生迟发性神经系统缺血症状：视力下降、动眼神经瘫；失语、偏瘫；面神经麻痹,病例,患者，男性，48岁。主诉：头痛1年，复视2周；查体：外展神经瘫。,术前CT,术前MRI,血管造影,颈内动脉耐受性指标,球囊闭塞实验：阻断实验20分钟，无神经系统缺血症状；双侧脑循环时间相差1s；降低动脉压20mmHg,重复阻断实验结果同上。球囊阻断、颈动脉压及脑血流量（CBF)测定：当CBF40ml/100g/min，是安全的；CBF在2040ml/150g/min，下降小于25%；CBF在2040ml/100g/min，最大下降35%，而颈内动脉压力大于60mmHg；当CBF20ml/100g/min，结扎是不安全的；,影响颈内动脉代偿性的因素,侧支循环：前循环；后循环。血液动力学：血压正常缺血占28；血压低缺血占8519%。血容量状态：患者年龄：儿童预后良；老年预后差。,交感神经刺激：手术刺激可引起血管痉挛增加术后缺血症状；手术中切除颈动脉交感神经，或者阻滞颈交感神经和颈动脉窦可见少缺血发生。,不能耐受闭塞时ICA处理,颅内外血管吻合：颈外动脉大脑中动脉吻合；上颌动脉大脑中动脉吻合；颞前动脉大脑中动脉吻合；颈外动脉岩骨段颈内动脉吻合；,乙状窦耐受性评价,乙状窦血液回流的代偿性：双侧乙状窦，经另一侧回流；椎静脉丛乳突导静脉、枕静脉；翼丛；咽食管静脉丛。,代偿不良的后果：颅内压