髋臼发育不良的全髋关节置换术

先天性髋臼发育不良(DDH)的全髋关节置换术,河南省中医院,先天性髋臼发育不良(DDH),原发性,先天性髋臼发育不良(DDH),先天性髋臼发育不良(DDH),先天性髋关节发育不良(DDH),先天性髋臼发育不良(DDH),先天性髋臼发育不良(DDH),先天性髋臼发育不良(DDH),先天性髋臼发育不良(DDH),先天性髋臼发育不良(DDH),继发性,髋关节脱位的分型, 型：髋臼发育不良:股骨头在髋臼中 型：低位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼相连或重叠 型：高位脱位：股骨头在假臼中，但是假臼与真臼不相连, 型, 型, 型,I型：脱位100%,髋关节脱位的分型-Crowe分型, 型,DDH与正常髋关节应力分布的差异,臼顶失去弧形结 构变成斜坡状 关节表面压应力集中 单位面积压强可增加3倍,头臼同心圆结构 关节表面压应力 分布均匀 单位面积压强低,转归的判断,DDH:同心圆型头臼匹配,转归的判断,DDH:非同心圆型头臼不匹配,DDH：半脱位,Crowe- 型,DDH的过程和结局,CE角小使股骨头外侧面无髋臼覆盖，致髋 负重区高应力，引起早期退变,DDH的主要临床表现,35岁左右出现症状 行走疼痛，可出现跛行 夜间髋部不适 特征性卧床体位,DDH的早期治疗,通过手术改善股骨头的覆盖，分散股骨头的压应力 重建性截骨 可防止或推迟骨性关节炎的发生 补救性截骨 已有轻中度骨关节炎者可改善症状和功 能，推迟全髋关节置换,DDH是较早发生髋骨性关节炎的原因之一,DDH行THA的时机及适应症 年龄？（35岁） 髋关节疼痛，功能障碍，影响 生活质量 X线骨性关节炎表现 Harris评分(70分),影像学检查、测量及术前计划,CT 片,影像学检查、测量及术前计划,影像学检查、测量及术前计划,CT 重建,影像学检查、测量及术前计划,CT 重建,DDH的手术原则,适当的软组织松解与良好软组织平衡的 统一，维持髋关节稳定性至关重要 保留骨量、原位置臼，纠正覆盖不全， 获得正常的倾角和前倾角 保持或矫正股骨头的前倾角，与髋臼侧 相协调 适应髓腔选择合适假体 保护坐骨神经,软组织松解,关节囊切除关节周围瘢痕清理臀中肌松解阔筋膜张肌及髂胫束松解大粗隆截骨上移股骨短缩髂腰肌止点切断股直肌止点切断,软组织松解四步法,内收肌切断、髂胫束部分切断、臀大肌粗线附着点松解髂腰肌止点松解，股直肌、缝匠肌止点松解或切断松解黎状肌止点，腘绳肌的坐骨结节止点大粗隆截骨，粗隆迁移术,适当软组织松解与平衡,旋转中心及下肢长度,肌肉杠杆力臂,一般要求双下肢等长以获得良好的功能和生物力学条件特殊情况下宁可使下肢轻度延长或短缩,也不能有不稳定的危险,髋臼的安装(1),面临的主要问题：前倾角增大髋臼扁平，上缘骨缺损，异位髋臼,Crowe I 型轻度DDH，臼底及前后柱骨量足够 可选择标准的髋臼假体 在真臼处安装 有时需将臼作轻微内移（加深骨性髋臼） 可选用生物固定或骨水泥固定臼,髋臼的安装(2),髋臼的安装(3),75%以上覆盖可以接受,髋臼的安装(4),Crowe 型标准臼真臼处原位安装,髋臼的安装(5),Crowe -型可以选用重建杯,真臼放置髋臼中心化,有利恢复股骨偏心距减少髋关节应力减少臼杯松动率和聚乙烯磨损远期稳定性好,技术较容易，但不符合髋关节生物力学 假体应力增加早期不稳定 假体松动 翻修困难,高髋臼中心,中间位放置早期不稳定,髋臼内移真臼加深，使用小臼,髋臼内移,优点改善髋臼的力学结构增加假体和骨床的接触面积和百分率，即增加覆盖面积手术比髋臼顶重建容易 缺点假体臼中心性移位臼杯小，PE内衬薄增加了前下方撞击的危险应保证股骨假体有足够的颈长，并作坐骨臼缘的修整,髋臼内移,髋臼重建-结构性植骨,髋臼重建-结构性植骨,Crowe II III 型,髋臼重建-结构性植骨,髋臼重建-结构性植骨,由于存在植骨块的愈合和吸收率以及远期存活的问题，髋臼重建结构性植骨仍有争议,Crowe II III 型,髋臼重建-结构性植骨,用于骨缺损的重建 可以有皮质骨修复和骨小梁重建 方法在不断发展中 必要时结合金属网或异体结构植骨 需要特殊器械 手术时间较长，技术要求高 需要大量异体骨 假体松脱率相对较高,髋臼重建-嵌压植骨,股骨柄的安装,前倾角增大 髓腔狭窄、弯曲,面临的主要问题：,股骨柄的安装,股骨柄的安装,前倾角的矫正,股骨柄的安装,前倾角显著增大,除非因软组织紧张复位困难一般不作大粗隆截骨上移,股骨柄的安装,股骨柄的安装易出现的问题,劈 裂,股骨柄的安装易出现的问题,前倾角校正不够，脱位,股骨柄的安装易出现的问题,讨 论（1）,重建具有潜在的高风险 主要问题是髋臼侧的严 重发育不良 非骨水泥固定髋 臼达到足够的骨 床接触和牢固定 是获得远期疗效 的保证,臼杯以真臼水平置入为佳 髋臼上缘骨量不足时需要重建 避免软组织过度松解 粗隆下截骨是股骨短缩 的安全途径,讨 论（2）,争论焦点不在髋臼，而是是否应当 恢复下肢长度 下肢延长多少 会导致坐骨神经、股神经损伤,粗隆下截骨目前多数提倡,CroweIV型高位脱位股骨近端截骨 短缩大于4cm进行股骨近端截骨,截骨方法,短缩2-3cm，小粗隆截骨 粗隆下横断截骨 粗隆迁移技术大粗隆截骨 股骨距切除替代转子下截骨 粗隆下叠加式截骨（V形截骨）,截骨理由,广泛松解，仍复位困难 过度软组织松解，造成关节不稳或脱位，髋关节无力 肢体延长过多，可能神经损伤 股骨近端畸形,截骨弊端,增加手术难度和时间，术后需要制动6-8周，延缓康复进程 降低假体的初始稳定性 假体应力高，假体断裂 骨折不愈合,关于截骨体会,术前从分准备 术中充分松解，一般能顺利复位 一般不会损伤股神经、坐骨神经 不必常规截骨 术中保持伸髋、屈膝体位,下肢延长长度？,肢体延长超过4cm可能损伤坐骨神经 Edwards报告坐骨神经麻痹的延长长度平均4.4cm。 Nercession认为神经延长应控制在股骨长度的10%，延长2.7cm可能腓总部分，超过4.4cm可能危及整个坐骨神经 Sunderland发现神经延长20-35%可造成功能性神经损害,软组织松解下肢延长？,朱振安报道Crowe- IV型39髋延长4.2-6.3cm除2例神经刺激外，余无神经损伤 Keboull报