内科学教学高血压.ppt

,高血压Hypertension,南方医科大学南方医院心内科曹世平,高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要特点的临床综合征。原发性高血压(essentialhypertension)：95%继发性高血压(secondaryhypertension)：5%2010中国高血压指南：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。,高血压的定义,高血压已成为影响全球疾病负担的首要危险因素,2012年全球心血管病死亡人数为1700万，占慢性病死亡人数的46%，其中高血压并发症死亡940万,中国医学前沿杂志(电子版),2015,7(6):22-64,年龄标准化患病率,当年全国估计患病率,成人高血压患病率(%),每年约1030万例不同原因导致的死亡患者中，慢性病所占比例超过80%，其中心脑血管疾病死亡位居慢性病死因首位，50-75%的卒中和40-50%的心肌梗死的发生与血压升高有关,美国,中国,高血压患者比例(%),2013年中国高血压患者3.3亿，但总体控制率仅为9.5%,每10个成人中至少有2人患高血压,%,中国心血管病报告2013,较中低收入国家的平均水平9.9%还要更低,高血压患病人群达3.3亿,2011年我国农村居民主要疾病死因构成比（%）,高血压是我国心脑血管疾病首要危险因素,JAMA.2004Jun2;291(21):2591-9,我国多省市心血管病危险因素队列研究(ChineseMulti-ProvincialCohortStudy，CMCS)结果,纳入30121名年龄35-64岁的受试者,LewingtonSetal.Lancet2002;360:190313,高血压与心血管风险：血压升高20/10mmHg,心血管死亡风险加倍,CV死亡风险,SBP/DBP(mmHg),0,1,2,3,4,5,6,7,8,115/75,135/85,155/95,175/105,2x,4x,8x,*全球61个人群（约100万人，年龄4089岁），平均随访12年，,降低血压以降低心血管死亡风险,1999年2月WHO/ISH高血压治疗指南将高血压定义为：未服抗高血压药情况下，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg。指南强调：患者血压增高，决定应否给予降压治疗时，不仅要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度；“轻度高血压”只是与重度血压升高相对而言，并不意味着预后必然良性。,高血压的诊断,高血压的诊断必须以非药物状态下二次或二次以上非同日多次重复血压测定所得的平均值为依据，偶然测得一次血压增高不能诊断为高血压，应在1至数周内至少连续两次血压测定的肯定（平均DBP90mmHg,和或SBP140mmHg）。,血压水平的定义和分类（1999年WHO/ISH）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高值130-13985-89,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）1级高血压（“轻度”）140-15990-99亚组：临界高血压140-14990-942级高血压（“中度”）160-179100-1093级高血压（“重度”）180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界收缩期高血压140-14990,血压水平的定义和分类（2014年JNC8）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常12080高血压前期120-139或80-89I期高血压140-159或90-99II期高血压160或100,JNC8:美国预防、检测、评估与治疗高血压全国联合委员会第八次报告,60岁、DM、CKD患者：开始降压治疗的阈值SBP140或DBP90mmHg；目标SBP/DBP为140/90mmHg60岁普通患者：开始降压治疗的阈值SBP150或DBP90mmHg；目标SBP/DBP为150/90mmHg,JNC8关于开始降压治疗的BP阈值以及BP目标值,血压水平的定义和分类（2005、2010年中国指南）类别收缩压舒张压（mmHg）（mmHg）正常血压12080正常高值120-13980-89高血压1级高血压140-15990-992级高血压160-179100-1093级高血压180110单纯收缩期高血压140-149180/120mmHg）并伴发进行性靶器官功能不全。,3.高血压急症的分类：高血压脑病高血压合并颅内出血/蛛血急进性/恶性高血压伴有心、肾、眼底的损害急性肾功能衰竭合并严重高血压高血压合并急性左心衰/肺水肿高血压合并不稳定性心绞痛/急性心肌梗死急性主动脉夹层动脉瘤子痫嗜铬细胞瘤,4.高血压亚急症：高血压严重升高但不伴靶器官损害。,高血压危象,5.高血压亚急症的分类：急进性/恶性高血压（无心、肾和眼底损害）先兆子痫围手术期高血压,老年人高血压：超过60岁的高血压病人。（1）半数以上以收缩压升高为主即单纯收缩期高血压（收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）。（2）部分老年性高血压表现为收缩压和舒张压均增高的混合型。（3）脑卒中、心衰、心肌梗塞和肾功能不全较常见。（4）易出现血压波动及体位性低血压，在使用降压药物时要密切观察。,实验室检查,一、血常规、尿常规、肾功能、血尿酸、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、X线、眼底检查。眼底分级：级，视网膜动脉变细、反光增强；级，视网膜动脉狭窄、动脉静脉交叉压迫。级，眼底出血、棉絮样渗出。级，视神经乳头水肿。,30,动态血压正常参考值上限（mmHg）正常为勺型,24小时白昼夜间SBPDBPSBPDBPSBPDBPStaessen1133821408812576JNC-VI21358512075国内协作组3130801358512575,1.JHyperten.1994;12:(Suppl7):S1;2.ArchInternMed.1997;157:2413;3.中华心血管杂志，1995；23：325。,二、动脉血压监测正常标准：24小时平均血压130/80mmHg，白昼均值135/85mmHg，夜间300mg/24h）（4）周围动脉疾病（5）视网膜病变（出血或渗出，视乳头水肿）（6）糖尿病,2010版中国高血压防治指南,高血压的危险分层,量化估计预后危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危极高危3个危险因素高危高危极高危或TOD并发症或糖尿病极高危极高危极高危,低/中/高/极高危表示10年内将发生心脑血管病事件的概率为30%,2010版中国高血压防治指南,对病人的评估及监测程序于不同日多次测收缩压在140-180或舒张压90-110mmHg(1级和2级高血压）评估其他危险因素、靶器官损伤及兼有的临床情况开始改善生活方式按绝对危险分层,按绝对危险分层很高危高危中危低危开始药物治疗开始药物治疗监测血压及其他监测血压及其他危险因素1个月危险因素3个月收缩压140或收缩压140收缩压140或收缩压140舒张压90舒张压90舒张压90和舒张压90开始药物治疗继续监测开始药物治疗继续监测,2010版中国高血压防治指南,高血压如何治疗？,原发性高血压治疗的目标1.降低血压，使血压降至正常范围，即140/90mmHg，如年龄60岁或合并糖尿病或肾脏病变的患者血压降至130/80mmHg。2.防止或减少心脑肾脏并发症、降低病死率和病残率。,器官保护时代,高血压治疗的“两架马车”,改善生活方式的治疗,药物治疗,非药物治疗（一）戒烟限酒。（二）合理膳食：限制钠盐（50%），副作用少为佳（优先选择长效制剂）。严密观察剂量与降压疗效的关系以及副作用，调整药物种类及剂量。兼顾并发症和合并症的治疗（如心衰、肾功能不全等），并预防或缓解和逆转高血压所致的靶器官损伤。个体化原则，根据年龄、性别、血压、危险因素等选用和调整药物。绝大多数患者需长期服药，坚持服用，定期复查，提高依从性。一般宜从小剂量开始，必要时联合用药，血压逐步下降。,降压药物的选择1.合并有心力衰竭者，宜选择ACEI、利尿剂。2.老年人收缩期高血压者，宜选择利尿剂、长效二氢吡啶类钙通道阻滞剂。3.合并糖尿病、蛋白尿或轻、中度肾功能不全者（非肾血管性），可选用ACEI。4.心肌梗死后的患者，可选择受体阻滞剂或ACEI（尤其伴收缩功能不全者）。对稳定型心绞痛患者，也可选用钙通道阻滞剂。,5.对伴有脂质代谢异常的患者可选用1受体阻滞剂，不宜用受体阻滞剂及利尿剂。6.伴妊娠者，不宜用ACE抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂。7.对合并支气管哮喘、抑郁症、糖尿病患者不宜用受体阻滞剂；痛风患者不宜用利尿剂；合并心脏起搏传导障碍者不宜用受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙通道阻滞剂,JNC7强制性适应证,BB,betablocker;ACEI,angiotensin-convertingenzymeinhibitor;ARB,angiotensinreceptorblocker;CCB,calciumchannelblocker;AA,aldosteroneantagonist;HF,HeartFailure;MI,myocardialinfarction;CAD,coronaryarterydisease;DM,diabetesmellitusJNC7.JAMA.2003;289:2560-2572.,心衰心肌梗死后冠心病危险因素糖尿病慢性肾病预防中风复发,BB,ACEI,ARB,CCB,AA,利尿剂,高血压急症的静脉用降压药,高血压目前研究热点及最新进展,血压控制仍然是血压管理的中心高危人群目标血压更新的思考难治性高血压肾动脉交感神经消融（RDN）的进展药物治疗进展（依普利酮，阿利吉伦，阿齐沙坦酯，奈比洛尔，ET受体拮抗剂）,继发性高血压,继发性高血压是指由一定的基础疾病引起的高血压，约占所有高血压患者的1%5%，有部分继发性高血压，如原发性醛固酮增高症、嗜铬细胞瘤、肾血管性高血压可通过手术根治。,一、肾实质病变：1.急性肾小球肾肾炎：发热、血尿、浮肿。2.慢性肾小球肾炎：反复浮肿、贫血、血浆蛋白低、蛋白尿等。3.糖尿病肾病：血糖升高，微量白蛋白尿、蛋白尿、肾功能不全。4.其它肾病：肾癌、多囊肾、先天性肾发育不良等。,二、肾动脉狭窄：可为单侧或双侧性。病变性质为先天性、炎症性、动脉粥样硬化性。临床表现：上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音，肾动脉造影可确诊。治疗：手术治疗（血流重建术、肾移植术，肾切除术），经皮肾动脉成形术，药物治疗。禁用ACEI，尤其双侧肾动脉狭窄病人，可用钙拮抗剂。,三、原发性醛固酮增多症：肾上腺皮质增生或肿瘤分泌过多醛固酮所致。临床表现：高血压+低血钾，可有肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿。实验室检查：低血钾、高血钠、代谢性碱中毒，血浆醛固酮增多、尿钾增加。起声波、CT可作定位诊断。肾上腺皮质增生：安体舒通口服。肾上腺皮质腺瘤：手术切除。,四、库欣综合症：肾上腺皮质肿瘤或增生，分泌糖皮质激素过多所致。临床表现：向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹，毛发增多、血糖升高。实验室检查：尿17羟，17-酮类固醇增多。肾上腺CT、同位素肾上腺扫描可确定病变部位。,五、主动脉缩窄：多数为先天性血管畸形、少数为大动脉炎所致。临床表现：上肢血压升高、下肢血压不高或降低。肩胛间区、胸骨旁、腋部有动脉搏动、杂音，腹部有血管杂音。主动脉造影可确定诊断。,六、嗜铬细胞瘤：肾上腺髓质或交感神经节等嗜铬细胞肿瘤可间歇或持续分泌过多的肾上腺素、去甲肾上腺素，出现阵发性或持续性血压升高。临床表现：血压增高伴心动过速、头痛、出汗、苍白，一般降压药无效。实验室检查：血及尿中儿茶酚胺及其代谢产物香草基杏仁酸（VMA）升高，CT、MRI可确定肿瘤部位。90%细胞瘤良性，手术效果好，10%为恶性。,总结,我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素；控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。我国是脑卒中高发区，控制高血压是预防脑卒中关键。