窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断-邹建刚

窄QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断,南京医科大学第一附属医院心脏科2005年11月12日,窄QRS波心动过速的体表心电图诊断线索,窄QRS波心动过速分类,AVRT:50%75%AVNRT:25%50%AT(IART/IST/EAT):5%10%,RPPR,快慢型AVNRT,快慢型AVNRT,RPPR,RP120ms,慢慢型AVNRT,AVNodalDualpathway,RP120MS,AVRT,AVRT,SRSVT(AVNRT),RPPR,RA-AT,持续性交界性反复性心动过速（PJRT）,PJRT特点,1，心动过速持续或呈无休止发作，多见儿童及年青人，药物治疗效果差，可出现心动过速性心肌病2，心动过速频率130240次/分时II、III、AVF导联逆行P波呈负向，RPPR3，旁路逆行传导呈递减性4，心内电生理检查：HV正常，VA不融合，最早心房激动多位于冠状窦口附近,房速ATfromRSPV(右上肺静脉),如何识别P波,不适当窦速（IST）,房速分类,局灶性房速A终末嵴部位房速B肺静脉部位房速C间隔部位房速D其他部位房速不适当窦性心动过速综合症大折返性房速A典型房扑（I）逆时针典型房扑（II）顺时针典型房扑B真正不典型房扑C手术切口折返性房速心房颤动：局灶性房颤？右房房颤？左房房颤？其他？,房速体表定位,AVL导联P波负向或等电位是否左房AT右房AT或左房RUPV房速II、III、AVF导联P波正向窦律时V1的P波双相，AT时位正相P波是否心房上部心房下部,ATwithAVB,体表心电图特点与心动过速的关系,心率QRS波电交替逆行P波的位置P波与QRS波几乎同时出现：S-FAVNRTP波位于QRS波之后（RPPR）：AT,PJRT,F-SAVNRT假性r波、s波：AVNRT窦律有无预激波？旁路同侧束支阻滞时心动周期延长心动过速时有无心房脱落或心室脱落,AVNodalReentrantTachycardia,AVReentrantTachycardia,AtrialTachycardia,AcuteTherapyVagalmaneuversAdenosineVerapamil/DiltiazemChronicTherapyCatheterablationVerapamil/Diltiazem-blockersClassIcAADClassIIIAAD,AcuteTherapyVagalmaneuversAdenosineVerapamil/DiltiazemChronicTherapyCatheterablationVerapamil/Diltiazem-blockersClassIcAADClassIIIAAD,AcuteTherapyAdenosineVerapamil/DiltiazemClassIorIIIAADChronicTherapyCatheterablation-blockersClassIIIAADClassIcAAD,Slow,Fast,noP,P,窄QRS波心动过速心内电生理诊断间隔旁路参与的AVRT与AVNRT和间隔附近起源的AT的鉴别诊断,前间隔APOAVRTAVNRTKock三角起源的AT冠状窦口附近的慢旁路OAVRT不典型AVNRT冠状窦口附近的AT,HIS通道逆行P波最早,CS口逆行P波最早,鉴别方法（1）,室房传导的特性：AP：VA传导无递减性（除外慢AP）AVN：VA呈递减传导（S1S2）、或S1S1300ms以下VA分离,鉴别方法（2）,心动过速时室房传导时间（VAI）VAI70ms110ms：AVRT（间隔AP）心动过速时HA间期（HAsvt）与心室起搏HA间期（HApace）HA=HAsvtHApaceHA10ms:AVRT(平均90ms)HA10ms:AVRT(1070ms)敏感性和特异性100RVApexPacing:AVNRT(JACC2001,38:1163)PPI-TCL115msSA-VA85ms,30atypicalAVNRTNone0f40AVRTusingseptalAP,AVRT,AVNRT,VA=70ms,VA=40ms,鉴别方法（4）,心动过速时心室刺激法1.HIS束不应期RS2刺激：比HIS束前向激动提前3555ms的心室刺激（1）如提前激动心房（AA缩短）或使心房激动延迟或落在AP不应期而终止心动过速AVRTRV刺激对部分左侧AP不能提前心房（2）如心室RS2刺激同时经AP和AVN逆传，间隔部位逆行心房激动早于HIS逆行激动之前AVRT,早搏刺激使心室激动提前30ms以上而未影响心房激动可排除AVRT,PDelay,Plost,P-H顺序,2.HIS旁刺激：（1）如起搏同时夺获HIS束和局部心室肌（高起搏输出）时与起搏只夺获心室肌而不夺获HIS束（低起搏输出）时的SA间期及逆行心房激动顺序相同AVRT（2）如SA延长而HA间期及逆行心房激动顺序不变可排除旁路,SA间期相等,AVRT,SA间期延长,AVNRT,HA间期不变,HA0,AVRT,3.心室拖带刺激：（1）拖带心室不融合AVNRT（2）拖带心室融合AVRT,用于房速诊断的几个指标,（1）心室拖带：心动过速时用比心动过速周长短1020ms的频率行心室拖带起搏观察起搏后现象,V-A-V,V-A-V,（2）ATP试验（3）快于心动过速的频率起搏心室如心房率不变，则为AT,AV