围绝经期和绝经后的诊断与治疗

围绝经期和绝经后的诊断与治疗,301医院妇产科张忠兰,从初潮到绝经,月经的生理变化,围绝经期的定义,围绝经期(PerimenopausalPeriod)指妇女绝经前后的一段时期，包括从临床上或血中激素水平开始出现绝经趋势的迹象，一直持续到最后一次月经后1年。,徐苓.实用妇产科杂志,1999;15(4):177-178,绝经年龄,西方国家平均年龄50-52岁95%妇女:44-56岁1%的妇女在40岁前亚洲国家平均年龄51.09岁(7个亚洲国家统计)马来西亚:5051岁中国：49.5岁,YingLi,QiYu,LiangkunMa,etal.Maturitas61(2008)238242mod.afterSperoffetal.1999Bouletetal.1994；Nik1997,绝经相关症状,围绝经期月经改变：绝经前约4年时间发生月经紊乱围绝经期综合征血管舒缩症状：潮热、多汗神经精神症状：抑郁、焦虑、失眠绝经后的510年左右泌尿生殖道萎缩性疾病：老年性阴道炎、尿道炎、张力性尿失禁绝经10年以后骨质疏松症老年痴呆症心血管疾病？,潮热、睡眠紊乱是主要症状，是影响患者生活质量的关键！,OBSTETRICS291(14):1769-1771,血栓,HT的方案,方法：连续联合疗法：每天用雌激素和孕激素，不来月经连续序贯疗法：雌激素连续应用不停药，孕激素间断服用，可来月经单纯雌激素：子宫切除者雌激素用量：最小有效剂量雌激素选择：天然、口服或经皮肤吸收,HRT的慎用情况,1.子宫肌瘤2.子宫内膜异位症3.子宫内膜增生史4.尚未控制的糖尿病及严重高血压5.有血栓形成倾向:如高血脂6.胆囊疾病、癫痫、偏头疼、哮喘、高催乳素血症7.系统性红斑狼疮8.乳腺良性疾病9.乳腺癌家族史,HRT的禁忌症,1.已知或怀疑妊娠2.原因不明的阴道出血3.已知或怀疑患有乳腺癌4.已知或怀疑患有激素依赖性恶性肿瘤5.患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病（最近六个月）6.严重肝功能障碍7.血卟啉症、耳硬化症8.脑膜瘤（禁用孕激素）,我们的思考？,1.指南指出：“应用HT4年相对安全，风险较低；应用HT4年，相关风险可能增加”。我们有没有方法尽量推迟患者的HT使用呢？2.对HT禁忌的患者或拒绝应用HT者，我们有更好的选择吗？如：已知或怀疑患有乳腺癌的患者3.绝经过渡期患者伴有明显症状时是否提供恰当的选择？,激素补充治疗临床应用指南（2003年）,围绝经期综合征的治疗拓展,多种治疗方式被探讨,新的治疗产品被临床尝试,患者的治疗更加个体化，更加恰当,植物药的临床应用,美国：更年期妇女，约20%HT、20%黑升麻提取物癌症患者：20%-90%采用植物药治疗黑升麻提取物对乳腺癌无影响，可有效缓解乳腺癌患者的更年期症状,黑升麻简介,黑升麻是多年生的林地草本植物Cimicifugaracemosa(L.)Nutt.，分类为ActaearacemosaL.毛茛科升麻属用以治疗多种疾病已经一个多世纪传统的药物制剂德国、英国OTC，美国食品添加剂,黑升麻的历史,1820-1936年美国药典(USP)收录1936-1950年美国国家药品集(NF)收录1950年-迄今欧洲广泛使用和研究黑升麻,RossSM.HolistNursPract,2007;21(3):162-163,莉芙敏：黑升麻根茎的异丙醇提取物，主要为三萜皂苷类，每20mg生药提取出2.5mg干燥提取物，其中含有1mg三萜类活性成分,莉芙敏的成分,成分主要是三萜皂苷植物甾醇、长链脂肪酸等不含任何一种“典型的植物雌激素”不是性激素，也不属于植物雌激素VolkerViereck,GunterEmonsandWolfgangWuttke.Blackcohosh:justanotherphytoestrogen?TrendsinEndocrinologyandMetabolism.2005;16(5):214221,机理研究通过神经递质调节,直接作用于人胚肾细胞5-HT7受体,左旋甲基5羟色胺,Powelletal。InVitroSerotonergicActivityofBlackCohoshandIdentificationofN-MethylserotoninasaPotentialActiveConstituentJ.Agric.FoodChem.2008,56,1171811726,莉芙敏国内多中心的临床研究结论分享,Maturitas（TheEuropeanMenopauseJournal）欧洲更年期杂志IF:1.947,论著,研究中心,临床研究：2004年9月启动，2005年5月结束5个研究中心的病例数北京大学第一医院妇科（N=60）江苏省人民医院妇科（N=60）中国人民解放军总医院妇科（N=48）北京大学第三医院妇科（N=44）四川华西医大附二院（N=32）,目的,以替勃龙为对照，评价黑升麻异丙醇提取物（莉芙敏，Remifemin）治疗中国围绝经期和绝经期妇女更年期综合征的有效性和安全性,方法,以替勃龙为对照随机、双盲、双模拟、平行对照全国多中心研究本研究获得伦理委员会批准,入组标准,4060岁；自然闭经5个月绝经8年内未绝经者，E230pg/ml；Kupperman评分15；健康状况良好；签署书面知情同意书。,莉芙敏缓解围绝经期症状，与替勃龙相当,BaiW,etal.Maturitas,2007;58(1):3141,在中国5家临床单位进行的随机、双盲、平行对照研究，共入组KMI评分15的围绝经期和绝经后患者244例,莉芙敏组(20mg/次，bid)和替勃龙组(2.5mg/d)各122例，均口服治疗12周。,24.7,11.2,7.7,7.5,莉芙敏妇科不良事件发生率明显低于替勃龙,BaiW,etal.Maturitas,2007;58(1):3141,随机、双盲、平行对照研究，共入组KMI评分15的围绝经期和绝经后患者244例，莉芙敏组(20mg/次，bid)和替勃龙组(2.5mg/d)各122例，均口服治疗12周。,莉芙敏药物相关不良事件发生率明显低于替勃龙,BaiW,etal.Maturitas,2007;58(1):3141,随机、双盲、平行对照研究，共入组KMI评分15的围绝经期和绝经后患者244例，莉芙敏组(20mg/次，bid)和替勃龙组(2.5mg/d)各122例，均口服治疗12周。,莉芙敏在绝经1年后不再发生阴道出血，优于替勃龙,随机、双盲、平行对照研究，共入组KMI评分15的围绝经期和绝经后患者244例，莉芙敏组(20mg/次，bid)和替勃龙组(2.5mg/d)各122例，均口服治疗12周。,BaiW,etal.Maturitas,2007;58(1):3141,服药后出现阴道出血的时间(天),本随机、双盲、双模拟、平行对照研究证实：莉芙敏能够安全、有效地缓解更年期不适本研究首次在中国证实了莉芙敏对围绝经期、绝经期妇女更年期症状的疗效，而且效应风险比优于替勃龙。,结果,莉芙敏可能相关的副作用:罕见且轻微,系统回顾研究结果提示莉芙敏的副作用较为罕见、程度轻，而且是可逆最常见的是上消化道反应和皮疹AlysonHuntley,EdzardErnst.Asystematicreviewofthesafetyofblackcohosh.Menopause.2003;10:58-64.Blackcohosh(Cimicifugaracemosa):asystematicreviewofadverseevents.FrancescaBorrelli,EdzardErnst.AGOG.doi