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文档简介

通知式每个部门：地方“癌症疼痛标准化治疗示范病房”验收工作即将开始，我们医院针对癌症患者医疗记录的不足情况，特别制定了癌症疼痛记录书写模板，引导扔砖头玉，希望大家仔细阅读，思考，在短时间内努力遵守医疗记录的意义。一些说明：1、癌症患者这次住院化疗计划，详细说明(见多学制咨询记录中有关化疗方案的文章)，可能发生的并发症及预防方法，多写几条。2、癌症患者要详细检查体检示例，需要详细记录H W S。3、关于“搜集、写病人当前的病史”，各医生有意识地写更多的东西，必要时，各部门要详细学习诊断学关于搜集现有病史的具体章节。医疗科2013年6月9日住院记录换药癌痛病历第一次经过癌痛病病历鉴别诊断和诊断治疗方案癌症患者应详细记录H W S。病情稳定时再全面评估增加药品功效和副作用产生痛苦加上其他治疗多学科咨询困难案例讨论记录出院记录(详细说明治疗过程，出院医生的指示)癌痛病历检查要点1.适当的记录和每日经过记录2。副作用观察，记录，处理3。医生，护理记录一致性4。使用BPI表单5。出院带药：15号！疾病记录的一些例子：1、右肚子发胀，nrs: 3分，没有发烧，没有恶心和呕吐，肛门有排气排便(不包括肠梗阻)2、入院后扑热息痛羟考酮片，123336934患者腹部疼痛，nrs: 5分，疼痛右肩辐射，恶心呕吐，没有发热，疼痛特性：内脏疼痛，肠闭合除外，适宜开始(NCCN按需给药)3、患者口腔排汗片40毫克q12h，腹部扩张nrs: 1分，胃我素，甚至恶心、呕吐、便秘、皮疹和瘙痒，胃复安片治疗口腔症状4、患者恶心明显，口服奥西康定片1小时后约9:0出现呕吐黄色胃内容物(口服替吉奥胶囊化疗也是呕吐因素！)，没有发烧，没有思考睡眠和精神错乱，皮肤瘙痒，呕吐药物呕吐，患者没有及时反映在医护人员身上。10336930上腹部扩张nrs: 5分，吗啡10毫克皮下注射，胃复安针10毫克足三里穴位注射止血。11336910补充剂(oskanding 60mg)5、“体检结果十二指肠空间占用”行胰十二指肠干切除术：十二指肠乳头粘液腺癌、FOLFOX程序化疗和腹部适形放疗。CT回顾：右肝、双肺、纵隔膜转移、替加塞罗胶囊口服化疗1过程，肝功能障碍2012.12静药引起。6、患者口服奥西康定剂60毫克q12h，上腹部肿胀nrs: 1分，服
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