第二十七章胆道系统疾病CT诊断

第二十七章胆道系统疾病CT诊断,陈庆森,第一节胆系解剖,一、胆系大体解剖胆道：由各级胆管和胆囊组成，具有输送储存和浓缩胆汁的功能。胆管起源于肝脏汇管区的胆小管，它们相互汇合，逐渐形成小叶间胆管和左右肝管，在肝门处汇合成肝总管，胆囊通过胆囊管与肝总管汇合成胆总管。,第一节胆系解剖,肝内胆管：起自毛细胆管，汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。肝内胆管的左右肝管为一级分支，左内叶、左外叶、右前叶、右后叶胆管为二级分支，各肝段胆管为三级分支。,第一节胆系解剖,肝外胆管：左右肝管出肝后汇合成肝总管。左肝管细长，长约2.5-4cm，与肝总管间形成约90度夹角。右肝管粗短，长约1-3cm。肝总管直径约0.4-0.6cm，与胆囊管汇合成胆总管，胆总管长约7-9cm，直径约0.4-0.8cm。,第一节胆系解剖,二、胆道系统CT表现正常CT表现肝内胆管细而斜行，与门静脉伴行，平扫不能显示，正常肝内胆管直径一般小于2-3mm或小于伴行门静脉的1/3.静脉注射胆影葡胺后30-60分行CT扫描可清楚显示左右肝管及其分支，由肝内向肝门呈树枝状分布，左右肝管在肝门水平汇合成总肝管,第一节胆系解剖,总肝管直径3-5mm，一般不能显示，总肝管与胆囊管合并成胆总管，胆总管直径小于6mm，在6-10mm之间可疑胆总管扩张，大于10mm可以明确为扩张。约30%正常胆总管可在平扫时表现为圆形水样密度低密度影。胆总管与胰管汇合成壶腹,第一节胆系解剖,在肝门水平总胆管、门静脉、肝动脉构成肝门的“三角结构”，在横断面CT上形成三角关系。胆总管远段走行几乎与矢状面平行，其断面呈圆形，80%位于下腔静脉的正前方，胆总管与下腔静脉间距不超过10mm，超过10mm应视为病态。,第一节胆系解剖,胆囊：卵圆形或茄形，在肝的左内段和右前段之间，大小约4x5cm。胆汁密度均匀，CT值略高于水，胆囊壁厚1-2mm。肝外胆管：1/3显示，壁厚小于5mm。,第一节胆系解剖,胆道系异常CT表现胆囊增大：横断面直径大于5cm胆囊壁增厚：3mm以上肝内胆管扩张：直径大于5mm肝总管和胆总管扩张：直径大于10mm显示胆道梗阻的部位和原因（结石、肿瘤、炎性狭窄）,第一节胆系解剖,第二节胆囊炎,一、急性胆囊炎（一）病理急性胆囊炎多由于结石嵌顿于胆囊颈部或胆囊管及细菌感染所致。严重可引起化脓。急性胆囊炎病理分为1、急性单存性胆囊炎：胆囊粘膜炎症、水肿、充血、炎性细胞浸润。2、急性化脓性胆囊炎：炎症波及胆囊壁全层，胆囊壁水肿、增厚，浆膜面纤维渗出，胆囊内充满脓液。,第二节胆囊炎,3、急性坏疽性胆囊炎：胆囊壁缺血、坏死及出血，胆囊内充满脓液，并可穿孔。此外，产气荚膜杆菌和魏氏杆菌混合感染的急性胆囊炎，胆囊内及其周围可见气体产生，称为气肿性胆囊炎。（二）临床表现主要表现为急性上腹部疼痛，向右肩胛骨区放射，多伴有高热、寒战、恶性、呕吐，轻度黄疸。既往有胆绞痛发作史。,第二节胆囊炎,CT表现（1）胆囊增大：横断面直径大于5cm，此为急性胆囊炎最常见的征象。（2）胆囊壁弥漫性增厚：胆囊壁厚度大于3mm。此为急性胆囊炎诊断重要依据。增强扫描胆囊壁明显强化，且持续时间长。（3）胆囊壁与胆囊窝及周围肝脏界限模糊或出现低密度环（胆囊壁炎性水肿、充血或肝组织的继发性水肿所致）（4）出血坏死性胆囊炎时，胆囊内胆汁CT值升高,第二节胆囊炎,（5）胆囊内、胆囊周围出现脓疡时，可见气体征象.(6)有时可见胆囊窝积液征象（7）化脓性胆囊炎穿孔，在胆囊窝区可形成液平面。（8）气肿性胆囊炎：胆囊壁内有气泡或线样气体影，另外胆囊腔、胆道内及胆囊周围也可以有气泡征象。（9）胆囊脓肿表现为胆囊增大，呈软组织密度，其内密度可不均匀。增强扫描示胆囊壁及脓肿璧可有强化。（10）黄色肉芽肿性胆囊炎CT表现与胆囊癌类似，容易误诊。,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,二、慢性胆囊炎慢性胆囊炎为常见的胆囊疾病，可因细菌感染、化学刺激、法特壶腹炎症、肥厚等引起胆汁淤积以及代谢异常所致。病理：病理表现为胆囊粘膜萎缩、破坏；胆囊壁纤维化增厚，并可见钙化；胆囊浓缩及收缩功能受损；胆囊可萎缩变小，也可以因积水增大。CT表现：胆囊壁增厚胆囊壁钙化胆囊缩小或扩大多合并大结石。,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第二节胆囊炎,第三节胆道结石,胆石症为胆道系统最常见的疾病，可发生在胆囊、胆总管及肝内胆管等胆道各个部位。按胆石化学成分可分为：胆固醇类结石：以胆固醇为主，其含量占80%左右，并含有少量钙化、蛋白及胆红素。胆色素类结石：此类结石在我国较多，呈砂粒状或桑椹状，往往以蛔虫外皮或虫卵为核心。混合类结石：,第三节胆道结石,胆石症CT表现1、胆囊结石CT表现：超声诊断胆囊结石其征象典型，既方便、又可靠，因此一般CT不作为胆囊结石的检查手段。多因腹部其它疾病行CT检查发现胆囊结石。但CT检查能反映胆囊结石的化学成分，为体外溶石提供参考。胆固醇结石：表现为低密度或等密度结石，CT值在40HU以下。平扫诊断多困难。口服胆囊造影CT检查表现为低密度充盈缺损，单发或多发，类圆形或多角形。变换体位时结石位置有变动，少数与胆囊壁粘连不能移动。,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,胆色素结石CT表现：表现为高密度结石，CT值在50HU以上，单发或多发，形态、大小各异，泥沙样结石常沉积在胆囊下部，呈高密度，与上部胆汁形成液平面。,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,混合性结石CT表现：结石边缘呈高密度环状，中心为低密度区,第三节胆道结石,混合性结石,第三节胆道结石,混合性结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,2、胆总管结石CT表现（1）胆总管内有圆形或环形致密影，胆总管以上胆管扩张（2）结石位于中心呈致密影，周围被低密度胆汁环绕，形成“靶征”；结石嵌顿于胆总管下端而紧靠一侧壁，形成“半月征”。（3）胆总管扩张逐渐变细，且突然中断，未见结石，也无肿块，应考虑有等密度结石之可能，再结合超声或MRCP等检查确诊。,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,3、肝内胆管结石：肝内胆管存在先天性或炎性狭窄时，在其肝侧产生肝内胆管结石。肝内胆管结石分为两种类型：结石只局限于肝内胆管，肝外胆管无结石肝内外胆管均有结石CT表现：结石局限于肝左叶、肝右叶或肝左右叶均有，单发或多发，大小不等，形态各异。以管状、不规则状为常见，可在胆管内形成铸形状结石，以高密度结石为常见。并可见远端胆管扩张征象。,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第三节胆道结石,第四节胆囊息肉样病变,胆囊息肉样病变，分为三类：胆固醇性息肉良性息肉和除外早期胆囊癌以外的所有隆起性病变，如腺瘤、腺瘤样增生及炎性息肉等。息肉样早期胆囊癌CT表现：平扫不易显示，有时仅见胆囊壁密度局限性略高，胆囊造影CT可见胆囊壁向内突出的单个或多个乳头状充盈缺损区，不随体位而改变。,第四节胆囊息肉样病变,第四节胆囊息肉样病变,第四节胆囊息肉样病变,第五节胆囊癌,胆囊癌好发于女性，60岁以上占80%，伴有胆石症者占65-95%。若临床上出现症状，常属于晚期，预后较差。典型表现：腹痛、黄疸、体重下降。病理：以腺癌多见，鳞癌少见。腺癌可分为浸润型、黏液型、乳头状。浸润型最多见，胆囊壁呈局限性或广泛性增厚，严重者胆囊腔闭塞。乳头状癌呈分叶状突入腔内，肿块大小不一。粘液型较少见，呈广泛浸润，易破溃。胆囊癌易直接侵犯临近组织，向周围组织扩散，主要是肝脏，其次是临近胃肠道，还可以经门静脉、肝动脉向肝内及淋巴结转移。,第五节胆囊癌,CT表现：1、胆囊癌直接征象（1）浸润型：胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚（2）结节型：乳头状结节从胆囊壁向腔内生长，可单发或多发，其基底部可局限性增厚，胆囊存在。增强扫描肿瘤部分强化。（3）肿块型：多为胆囊癌晚期，整个胆囊窝被等密度肿块占据，正常胆囊低密度影消失，与周围肝组织界限不清,第五节胆囊癌,2、胆囊癌间接征象：（1）胆囊邻近的肝组织出现低密度，提示胆囊癌直接侵犯局部肝组织，方叶易受侵犯。（2）肝门水平胆道梗阻：可能是由于胆囊癌直接侵犯胆管，或由于胆囊癌转移至肝门淋巴结压迫胆管。（3）肝内转移（4）淋巴结转移（4）门静脉浸润征象（5）合并胆囊结石或慢性胆囊炎征象,第五节胆囊癌,胆囊癌直接侵犯肝十二指肠韧带、淋巴结肿大可产生胆道梗阻，梗阻水平通常在分叉以下的总肝管。值得注意的是胆囊癌半数以上合并胆囊结石，当胆囊腔普遍密度增高且内含有结石时，不应满足于胆结石的诊断，应全面分析图像有无胆囊癌的间接征象，以防漏诊。进展性胆囊癌典型表现包括侵犯肝脏、结肠肝曲、肝十二指肠韧带、淋巴结（肝门、肠系膜、胰十二指肠、主动脉旁）肿大和血行转移。,第五节胆囊癌,静脉增强扫描和胆系造影CT有助于胆囊癌的诊断。增强扫描可清楚显示肿瘤壁结节及肿块状强化，显示胆囊壁及胆囊窝周围受侵犯情况和肝、胆管转移。胆系造影CT有助于显示胆囊腔内肿瘤大小及范围并同时观察胆道受累情况。,第五节胆囊癌,总结胆囊癌CT表现如下：胆囊壁局限性或广泛性不规则增厚胆囊腔内乳头状结节影胆囊呈等密度实质性肿块肿瘤可直接侵犯肝脏可合并胆囊结石或高位胆道梗阻附近淋巴结转移。,第五节胆囊癌,胆囊癌与胆囊炎鉴别,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第五节胆囊癌,第六节胆管囊肿,胆囊囊肿是因为胆管先天性发育异常所致。胆管囊肿又称先天性胆管扩张，多见于女性，婴幼儿及儿童占2/3，老年人少见。典型三大症状：肿块（90%）黄疸（约50-70%）腹痛（60%）其它症状：营养不良、出血倾向、肝功能异常（2/3）、腹水、可并发胰腺炎、胆管炎、胆石症及胆管癌。,第六节胆管囊肿,胆管囊肿分型1、分型比较混乱，普遍接受的是Todani分型法：I型（囊肿型）：为胆总管囊状或梭形扩张，左右肝管正常，胆囊管一般汇入囊肿，是最常见类型，占80-90%,第六节胆管囊肿,II型（憩室型）：为胆总管真性憩室，少见（占2%），呈憩室状从一侧突至胆总管璧外，以中小憩室多见，有的憩室颈部狭窄。常合并结石、胰腺炎及梗阻性黄疸。,第六节胆管囊肿,III型（膨出型）：为胆总管十二指肠内段囊性扩张，或为胆总管口的囊性脱垂、Vater壶腹囊肿，罕见，可突入十二指肠腔内。,第六节胆管囊肿,IV型：为肝内、外胆管多发扩张（IVa）或肝外胆管多发扩张(IVb),第六节胆管囊肿,V型：又称Caroli病，多发性或单发性肝内胆管囊肿。,第六节胆管囊肿,CT表现：1、肝内型胆管囊肿（先天性肝内胆管囊状扩张症又称交通性肝内胆管囊状扩张症、Caroli病）：肝外周见多发性（也可以单发）囊袋状低密度影，边缘光滑，其内可见点状高密度影，增强扫描可显示明显强化，此征象称为“中心圆点征”囊肿内可见散在的结石影囊肿与胆道相通，口服或静脉注射胆道造影CT扫描，囊内有造影剂充盈。与梗阻性黄疸不同的是囊状扩张多在肝外周，而左右肝管和胆总管扩张不明显。,第六节胆管囊肿,2、肝外胆管囊肿：以囊肿型多见CT可清楚显示胆管扩张的部位、范围、形态和大小。胆管呈囊状扩张，外形光滑、璧薄而均匀，囊内为均匀低密度，CT值接近于水。巨大胆管囊肿可突入肝内。静脉注射胆道造影CT扫描囊肿为均一的高密度增强影，或仅见部分造影剂进入囊肿内（提示囊肿与胆道相通）。囊肿与正常胆道分界清楚，肝内胆管无扩张或仅见近端胆管在肝门处呈局限性轻度扩张，故与胆总管梗阻性病变所致的普遍性肝内胆管扩张截然不同。,第六节胆管囊肿,第六节胆管囊肿,第六节胆管囊肿,第六节胆管囊肿,第六节胆管囊肿,第七节胆管癌,一、胆管癌概述胆管癌是引起梗阻性黄疸的重要原因之一。发病年龄多在50-70岁之间，男性多于女性。临床以进行性黄疸为特征。胆管癌在肝脏恶性肿瘤中仅次于肝细胞癌。胆管细胞癌发生于肝内胆管上皮，生长缓慢，为少血管肿瘤。发生于末梢胆管，早期无症状；发生于左右主肝管，早期出现无痛性黄疸可有肝肿大、腹痛、消瘦、进行性黄疸重。,第七节胆管癌,（一）胆管癌病因：病因目前尚不清楚，下列因素可能在胆囊癌发病中起到一定作用胆管结石和胆系感染华枝睾吸虫(肝吸虫)胆管囊性扩张癌变原发性硬化性胆管炎致癌剂其它：直肠切除术后、结肠炎等,第七节胆管癌,（二）胆管癌病理：胆管癌来源于胆管上皮大体形态分为：（1）乳头状癌：好发于胆管下段，呈息肉状突入胆管腔内，有时为多发且有大量分泌物。（2）结节状癌：小而且局限的肿瘤，可表现为硬化型或结节型，硬化型多在上段，结节型多在中段向腔内突出。（3）弥漫性癌：胆管壁广泛增厚、管腔狭窄，向肝十二指肠韧带浸润，难与硬化性胆管炎鉴别。组织病理学上：95%为腺癌,第七节胆管癌,胆管癌按发生部位可分为：周围型：肿瘤位于肝内较小的肝管肝门型：肿瘤位于肝门附近较大的肝管肝外胆管型：壶腹型：,第七节胆管癌,（三）临床表现胆管癌发生部位不同，临床表现也不尽相同。肝内胆管癌同原发肝细胞癌一样，早期无明显症状。一般有腹部不适、乏力、恶性、黄疸，其它如发热等。就诊时多为晚期，可出现腹痛、体重下降、腹部包块。,第七节胆管癌,（四）播散途径：肝细胞板之间沿着胆管璧邻近神经：81%神经周围侵犯,第七节胆管癌,（五）实验室检查：CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。绝大多数肝外胆管癌患者血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰胺转移酶（-GT）均升高，而转氨酶（ALT）和AST一般只轻度异常。这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎鉴别。凝血酶原时间延长。,第七节胆管癌,二、肝内胆管细胞癌肝内胆管细胞癌是指发生于肝内胆管（左右肝管第一分支以上）的癌肿，属于原发性肝癌的一种，根据其发生部位分为末梢型胆管癌（肝内胆管癌）和肝门部胆管癌。末梢型胆管癌（肝内胆管癌）指发生在包括二级胆管在内的末梢侧的原发性胆管细胞癌，约占胆管细胞癌的10%。在原发性肝脏恶性肿瘤中占5%。,第七节胆管癌,病因：尚不完全清楚发病相关因素包括：囊性胆管疾病、肝内胆管结石、硬化性胆管炎、慢性寄生虫感染、先天性胆道闭锁等，可能与胆管的慢性炎症有关。与肝细胞癌不同：多无乙肝病史、HBsAg阳性率低，肝功能较好，不合并肝硬化。,第七节胆管癌,病理特点：胆管癌大多数为腺癌，依据肿瘤大体表现分为：肿块型：最多见，肿块常较大，直径5-20cm，质地较硬，坏死、出血少见且范围较小，囊性变罕见，可有卫星病灶（肝细胞癌质地较软，中心常坏死、出血、囊变等）管周浸润型管内型：手术切除后预后好于其它类型。,第七节胆管癌,临床表现胆管细胞癌（ICC）多发于60-70岁，小于40岁者罕见，男性多于女性。早期无明显症状，可表现为不适、乏力、消化不良等非特异症状，晚期可出现腹痛、体重下降、腹部包块。伴有肝内胆管结石、胆道感染时，常有腹痛、发热、黄疸，体检肝大，上腹部包块等。血行转移较少而淋巴道转移多见。,第七节胆管癌,辅助检查生化检查肿瘤标记物超声检查CTMRIPTC（经皮肝穿刺胆道造影）穿刺活检,第七节胆管癌,实验室检查：胆管癌患者出现胆汁淤积特征：血中总胆红素（TBIL）、直接胆红素（DBIL）、碱性磷酸酶（ALP）、-谷氨酰胺转移酶（-GT）均升高。但转氨酶（ALT）和AST一般只轻度异常。这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎鉴别。肿瘤标记物：尚未发现一种特异性很高的肿瘤标记物。血清AFP值常为阴性。CA19-9对诊断有一定帮助，特别是由原发性硬化性胆管炎演变的肝内胆管癌。当CA199100/ml（正常值40/ml）时，诊断敏感性为89%，特异性为86%,第七节胆管癌,肝内胆管癌CT表现（一）肿块型：最常见。较大的、不规则的、分叶状的低密度占位。细线样边缘强化。延迟强化。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,（二）肝内胆管内型：局部肝叶或肝段胆管扩张，扩张胆管密度较高胆管内占位大于10mm时，呈低密度影病理多为乳头状腺癌。（三）肝内胆管周围侵犯型影像学和病理学上与肝门浸润性胆管癌类似局部扩张胆管密度接近水（伴有胆石症者除外）晚期侵犯肝实质和肝门，从而向肝门胆管癌转化。,第七节胆管癌,CT诊断：是ICC重要手段之一，表现为：平扫:肿瘤多为肝内单发的大小不一的分叶状或类圆形低密度不规则肿块，边界模糊。增强扫描：最常见的的增强模式是肝动脉期及静脉期肿块边缘菲薄，轻度的不连续的环形强化，密度低于周围肝组织。,第七节胆管癌,延迟扫描持续强化，并随着时间的推移病灶逐渐充填式强化，强化范围逐渐增大，最后病灶强化密度等于或高于肝实质，形成特征性的“延迟强化”这种渐进性延迟强化是PICC(周围性肝内胆管细胞癌)较具有特征性的CT表现。三期增强表现为“慢进慢出”特点。病灶内或周围胆管扩张肝包膜回缩征CEA阳性而AFP不高,第七节胆管癌,肝内胆管细胞癌CT表现总结1、“多囊征”：约占70-80%，呈单发或多发的融合状低密度占位性病变，中心见多发囊性更低密度区。80%有无强化囊性区，为含有大量粘液的存活癌组织、凝固坏死、囊变、扩张胆管等；平扫边缘模糊（占90%，因无包膜且呈浸润生长）。肝左叶多见，单发为主（70%），可见钙化（10-30%）及卫星病灶（20%）。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,2、边缘分叶征（占30-60%）病灶呈多发融合，边缘呈分叶样改变,第七节胆管癌,第七节胆管癌,3、边缘凹陷征（肝包膜回缩征），占10-20%形成原因：（1）胆管癌含大量的纤维组织，病灶位于肝边缘，纤维牵拉导致肝被摸内收。（2）胆汁淤积导致胆汁淤积性肝硬化、肝体积局部缩小内收（3）胆汁淤积引起肝血管受压，肝组织血供减少，肝萎缩。注：肝包膜回缩征还可见于纤维板层型肝细胞癌、肝转移瘤、肝血管内皮肉瘤等。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,4、胆管包绕征（占17.1%）癌细胞沿着胆管侵犯，导致胆管阻塞或原有胆管疾病，引起病灶内外或远端胆管扩张（30-50%）其中病灶近端胆管受阻，远端扩张的胆管行径病灶处受挤压而外移形成胆管包绕病灶的征象此征象具有诊断特异性。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,5、延迟强化征（占59-80%）增强扫描早期病灶无强化或边缘轻度强化，延时后呈向心性延迟强化，（因中心存在大量的纤维基质及散在的癌组织，分隔可强化)。特点：早期边缘轻度强化（90%），延时向心性强化（59-90%）,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,6、血管包绕征,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,肝外胆管癌浸润性肝外胆管癌：肝外胆管癌内最常见，高密度占位或导致黄疸的管壁增厚，增厚壁强化息肉样肝外胆管癌：扩张胆道内低密度占位，在粘膜表面扩散，可导致弥漫性病变。,第七节胆管癌,三、肝门部胆管癌1、病理：胆管癌的好发部位在肝门区，可以来源于左右肝管或总肝管近端，故称之为肝门部胆管癌、胆管上端癌、Klatskin瘤。肝门部胆管癌具有生长缓慢，远处转移较少的生物学特征。致死的原因多为长期的胆管梗阻，而非肿瘤的发展和转移。肝门部胆管癌是引起梗阻性黄疸的重要原因之一病理组织学上以腺癌多见，鳞癌少见腺癌分为粘液型、硬化型、乳头型。（1）硬化型：特点为管内壁的纤维组织中有索条状或片状的小腺管状癌组织团。,第七节胆管癌,（2）乳头型：乳头型表现为胆管内有菜花样癌组织，其特点是生长缓慢、起初呈结节状沿着胆管粘膜下环绕管道而形成狭窄和局部邻近组织浸润，在肝门区形成肿块。临床上患者有快速加重的黄疸，而又无胆管下端梗阻时的胆总管扩张和胆囊增大的典型表现。起源于左肝管的胆管癌早期虽然阻塞左肝管，但不引起黄疸，故早期很难发现，直至肿瘤经胆管扩展到肝管的分叉处堵塞右肝管或总肝管时，患者才出现黄疸，但此时已经属于晚期，右肝管因长径较短，故较早期累及分叉部并出现黄疸。肝门部胆管癌可向肝门、腹腔内淋巴结转移，出现肝内、胆囊等处转移。,第七节胆管癌,肝门胆管癌形态分类浸润型肝门胆管癌：局部管壁增厚，管腔消失，密度较肝实质高，病理学特点为含有丰富纤维组织的硬化病灶。外生肝门胆管癌：大的软组织肿块伴环形强化，可胆管内播散和侵犯肝实质。息肉样肝门胆管癌：腔内息肉样软组织低密度影，组织及影像学特征与肝内胆管内型类似。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,2、CT表现：肝内及肝门部胆管的扩张程度依左右肝管、胆管分叉部和肝总管部位肿瘤的阻塞部位不同而表现不同。CT常可显示局限性的一侧肝内胆管扩张，最常见的是左侧。当CT发现左侧肝内胆管扩张，而无供解释的原因时，应高度怀疑左胆管癌。来源于一侧的胆管癌时因其生长缓慢，肝脏有充分的时间进行相应的调节改变，故常引起该侧肝内胆管的明显扩张和肝实质萎缩。只有肝内胆管扩张，而无肝外胆管扩张说明肝门部梗阻，此时应该在肝门部薄层扫描重点观察。,第七节胆管癌,胆管分叉部及总肝管近端的肿瘤阻塞胆管呈中、重度扩张，肝门部近端胆管明显纡曲、可呈囊状扩张，其管径可超过1cm，肿块常截然阻断呈放射状分布的扩张胆管，呈典型的“软藤征”。发生在肝门部的胆管肿瘤可以侵犯肝实质而形成肿块。CT表现为低密度或等密度肿块影，增强扫描可无强化。,第七节胆管癌,有文献报道在平扫和动态增强扫描早期表现为低密度肿块，延迟扫描则为高密度肿块，这一特征可确定肝门部胆管癌的确切部位与毗邻血管的关系，尤其对肝门部小的胆管癌诊断有价值。肝门部胆管癌若侵及或淋巴结转移压迫胆囊管，可使胆囊增大，反之胆囊萎缩。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,2、增强扫描：胆管壁增厚，动脉期明显强化（CT值18056HU），延迟扫描病灶持续强化（CT值12655HU）。胆总管壁厚度超过2mm可以认为是胆管癌存在的可靠征象,第七节胆管癌,3、肝内胆管扩张：肝脏显示最大层面以肝门为圆心，肝门至肝前外侧最突出点连线为半径作圆，此径线相当于肝脏最大截面，扩张限于半径内1/3者为轻度，达中1/3者为中度，达外1/3者为重度。胆管癌患者因病灶生长缓慢多数表现为重度肝内胆管扩张，呈“软藤征”，并可合并肝实质的萎缩，以左侧为主。而肝萎缩在肝细胞癌中很少见到，所以我们认为这是诊断胆管癌的另一个重要征象。,第七节胆管癌,4、病灶中心区胆管明显狭窄和闭塞，呈现特征性的“双规征”或“染色体样改变”,第七节胆管癌,5、胆囊改变：若仅有肝内胆管扩张，此时胆囊萎缩或者空虚。如胆囊增大，说明肿瘤已经累及胆囊管或肝门淋巴结肿大或者转移灶压迫胆囊管。6、肝内多发低密度结节影：胆管癌已经转移。7、胆管内常伴有结石影。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,三、胆总管癌CT表现：以胆总管下端常见，表现为：（1）胆总管突然阻塞中断，可伴有或不伴有软组织肿块。（2）胆总管末端形态不规则，可有结节状及星芒状改变（3）胆管狭窄范围长短不一（4）静脉胆道造影CT示管腔内充盈缺损，呈偏心性，边缘不规则。（5）梗阻以上胆管扩张。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,四、胆管癌CT表现总结：平扫：上段癌：可见肝门肿块，伴肝内胆管扩张中下段癌：肝内和近段胆管扩张，扩张胆总管突然变小或中断处即为肿瘤部位，可见局部胆管壁增厚或形成软组织肿块增强扫描：肿块早期增强不明显，而延迟扫描肿块密度增高为胆管癌特征。转移：肝门和腹膜后淋巴结转移、肝转移。,第七节胆管癌,胆管癌根据CT表现分类：外生型胆管癌浸润型胆管癌息肉性胆管癌混合型胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,早期胆管癌早期胆管癌定义为癌肿局限于胆管粘膜或纤维肌层，除了少数例外，这些肿瘤往往没有淋巴结转移、血管侵犯或神经周围及淋巴管浸润。早期胆管癌手术切除有良好的预后。5年生存率估计为83-100%早期胆管癌大部分为术后病理才能诊断CT表现为腔内占位，边缘光整，胆管壁完整，与占位大小和实质成分相关不大。,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第七节胆管癌,第八节梗阻性黄疸,一、梗阻性黄疸诊断的确定：胆道扩张是诊断梗阻性黄疸的可靠依据1、胆道扩张CT表现：（1）肝内胆管扩张CT表现：在肝门处扩张的左、右肝胆管表现为分叉的树枝状低密度影，边缘略向外凸，密度略低于腔静脉。在肝脏外周扩张的肝胆管显示为多个小圆形，有时呈多角形略呈放射状分布。,第八节梗阻性黄疸,左主肝胆管水平走行，表现为长管形。右肝胆管多垂直走行，表现为圆形或卵圆形。静脉注射泛影影葡胺有助于显示扩张的胆管，这是由于肝内动脉及肝组织明显增强而扩张的胆管保持低密度。因肝硬化或硬化性胆管炎可限制肝内胆管扩张，而只表现总胆管轻度扩张时，可出现假阳性。明显的脂肪肝患者判断胆管扩张较困难，静脉造影增强扫描有助于鉴别。,第八节梗阻性黄疸,肝内胆管扩张分级方法：仅肝门附近胆管扩张者为轻度扩张；既有肝门又有外周胆管扩张者为中度扩张；肝门及外周胆管明显扩张者为重度扩张。肝脏显示最大层面以肝门为圆心，肝门至肝前外侧最突出点连线为半径作圆，此径线相当于肝脏最大截面，扩张限于半径内1/3者为轻度，达中1/3者为中度，达外1/3者为重度依据肝内胆管I-II级分支扩张程度分为：直径5mm轻度，6-8mm为中度，9mm以上为重度。,第八节梗阻性黄疸,（2）胆囊扩张：梗阻水平在胆囊管入口以下可引起胆囊扩张，长径大于5cm为扩张；若梗阻水平在胆囊管开口以上则胆囊可变小。慢性胆囊炎胆囊壁增厚时胆囊不扩大。（3）肝总管和胆总管扩张：肝外胆管直径大于10mm时为扩张，介于6-10mm之间为可疑扩张。扩张的肝外胆管表现为肝门和胰头内圆形或卵圆形低密度影，称“环影”。依据梗阻部位不同可见到的层面数目不同。,第八节梗阻性黄疸,二、梗阻水平的确定：CT根据胆道系统扩张的部位和范围来判断梗阻部位。明确梗阻水平有利于病因的分析和手术方案的制定。依据胆道梗阻的部位分为4段：肝门段胰腺上段胰