糖尿病胃轻瘫

1,糖尿病胃轻瘫（diabeticgastroparesis，DGP）,本文档由医学百事通高端医生网提供在线咨询医生网址：,2,糖尿病胃轻瘫,3,4,胃排空的生理,胃排空需要平滑肌、肠道与外源性自主神经以及特殊起波细胞-Cajal间质细胞（ICC）的协同作用。,5,临床流行病学,2007年，一项对美国白人的调查显示，胃轻瘫发病率为24.2例/10万人男性9.6例/10万人女性37.8例/10万人糖尿病确诊10年后可能发生胃轻瘫。,6,临床流行病学,30%50%的1型和2型糖尿病门诊患者出现胃排空延迟。74.4%的1型糖尿病患者出现DGP。我国2型糖尿病住院患者胃排空延迟发生率为29.6%65.0%。,7,美国NIDDK学会登记的特发性胃轻瘫患者243例平均年龄41岁88%为女性，46%的患者超重50%为急性起病19%有感染的前驱症状28%的表现出严重胃排空延迟。主要临床症状为恶心（34%）、呕吐（19%）和腹痛（23%）。,临床流行病学,8,什么是胃轻瘫？,Thediagnosisofgastroparesisisbasedonthecombinationofsymptomsofgastroparesis,absenceofgastricoutletobstructionorulceration,anddelayingastricemptying.,9,胃轻瘫的诊断需要符合以下3个标准：,排除幽门部器质性病变导致的出口梗阻,确诊胃排空延迟,具有胃轻瘫症状,1引自美国胃肠病学杂志刊发的胃轻瘫临床管理指南：CamilleriM,ParkmanHP.ClinicalGuideline:ManagementofGastroparesisJ.JAmericanCollegeofGastroenterology，2013，108(1):18-37.,10,胃轻瘫症状,早饱餐后饱胀感恶心呕吐腹痛胀气,胃好胀！,11,糖尿病胃轻瘫,12,神经病变,1,高血糖,胃肠激素,微血管及胃肠平滑肌病变,Cajal间质细胞(ICC)病变,幽门螺杆菌感染,心理因素,发病机理,13,早期观点,14,15,16,DGP患者各种胃肠激素水平变化有很大争议。a.胃动素（motilin）b.促胃液素（gastrin）c.血管活性肠肽d.血浆生长抑素（somatostatin，SS）,17,糖尿病性微血管病变造成局部缺血可导致胃壁平滑肌细胞变性，从而影响平滑肌的正常舒缩功能。神经营养的减弱或丧失也会加快平滑肌病理改变。,18,ICC是胃肠运动的起搏细胞，产生慢波促进胃肠蠕动。研究表明糖尿病胃轻瘫患者的ICC细胞数目减少，细胞间连接破坏，细胞内细胞器数目减少，最终导致胃电解质紊乱、胃肠运动障碍。因此增加ICC数目和修复ICC的受损结果，进一步恢复其功能，可能是今后治疗糖尿病胃轻瘫的关键途径之一。,19,有研究证明2型糖尿病患者Hp感染率高于正常人，合并胃轻瘫患者Hp感染率高于无胃轻瘫患者。也有研究观点不同：糖尿病伴胃动力改变患者Hp感染率高于健康人，但胃排空延迟和Hp感染并不相关。,20,糖尿病患者有关焦虑、抑郁和神经质的陈述增多，与胃肠道症状的罹患率增加近一倍相关。,让你不接我电话！,21,糖尿病胃轻瘫,22,DGP诊断标准,23,Patientswithdiabetesshouldhavebloodglucosemeasuredbeforestartingthegastricemptyingtest,andhyperglycemiatreatedwithteststartedafterbloodglucoseis275mg/dl（约15.3mmol/l）.(Strongrecommendation,moderate-highlevelofevidence)1,指南认为：在糖尿病患者中，高血糖症（血糖200mg/dl）可延缓胃排空。因此，建议糖尿病患者在控制血糖10%即为异常。但设备要求高、方法复杂、价格昂贵，难以在临床广泛应用。,4.测定呼出CO2来间接测出胃排空，是一个安全的、相对便宜的检测胃排空的方法。,1.胃排空检查,27,指南中诊断胃排空延迟方法：,在进行任何检测之前，患者须停用所有影响胃排空的药物，通常须停药4872小时。阿片类镇痛药、抗胆碱药可延缓胃排空；而甲氧氯普胺、多潘立酮、红霉素等可加速胃排空，造成假象。,28,指南指出，固体试餐的闪烁照相是评估胃排空、诊断胃轻瘫的标准方法。最可靠的方法和参数为闪烁照相固体试餐后4小时的胃潴留情况。评估试餐后的时间过短（不足4小时）以及评估液体试餐的胃排空会降低检测的敏感性。WMC和13C呼气试验可以作为评估胃排空的其他检测手段，但这两种检测法是否可以替代闪烁照相技术，尚待进一步验证。,29,其他检查方法,30,图例1：空腹期胃窦、十二指肠压力测定,(a)非消化不良病人胃窦通道的期活动,(b)消化不良病人胃窦通道的MMC期缺如,31,图例2EGG电极放置位置,图例3快速富里叶（Fourier）分析法进行EGG检查图例。,（a）一例正常人,（b）一例胃轻瘫患者EGG检查结果,32,糖尿病胃轻瘫,33,34,治疗,1.代谢控制及饮食治疗,以饮食治疗为主，其他手段为辅,严格控制血糖可减轻胃轻瘫的部分症状，改善自主神经功能，改善胃肠道激素的异常分泌,35,指南中有关营养支持,治疗胃轻瘫的首要目标是维持水、电解质平衡，因此营养支持、控制血糖以及补充水、电解质和营养物质是首选疗法。患者应根据营养师的建议，少量多次摄入低脂、低纤维饮食。若无法耐受固体食物，应摄入均质或流质食物；若进食量不足以补充水、电解质和营养物质，则应予以肠内营养。,36,肠内营养的指征包括：患者36个月内体重下降至少10%和（或）反复因难治性症状而入院治疗。对于肠内营养的方式，幽门后肠内营养的效果优于胃内肠内营养。指南指出，不优先考虑采用肠外营养治疗胃轻瘫。对于糖尿病患者，因高血糖症可抑制胃排空，故应首先有效控制血糖。GLP-1类似物也能影响胃排空，因此应停用这类药物，并选用其他不影响胃排空的降糖药。,37,2.药物治疗,38,3.胃电起搏治疗,指南认为：如遇难治性症状，特别是恶心、呕吐，可以考虑采用胃电刺激疗法；但该疗法仅在DG患者中能够改善症状和加速胃排空，而对特发性胃轻瘫（IG）和手术后胃轻瘫(PSG)无效。,原理：通过外源性电刺激作用于消化道平滑肌，恢复胃的正常慢波，也可促进乙酰胆碱的释放及Ca2+通道的开放，导致峰电位的出现而加强平滑肌收缩。,胃电起搏,39,4.内镜治疗,40,5.外科治疗,a.对于一些顽固性胃轻瘫经内科治疗无效的可考虑外科手术治疗，手术方法有幽门成形术、有门口扩张术、胃大部切除术、胃造口等。Watkins等发现胃切除术能明显缓解DGP所致的难治性呕吐，且无反弹。,b.胰腺移植不仅可以改善自主神经及视网膜并发症的出现，消化道症状也有相应的改善。,c.指南认为，幽门成形术和胃空肠吻合术可被用来治疗难治性胃轻瘫，但这些技术是否具有临床价值尚需进一步验证。应慎用部分胃切除术和幽门成形术（仅用于某些经过谨慎选择的患者）。,41,6.中医中药治疗,42,7