系统评价Meta分析概述-中国循证医学中心.2012.12四川大学华西

系统评价/Meta分析概述,康德英华西医院循证医学/临床流行病学教研室2012-12,一、背景,为提高效率，应在短时间获取、阅读高质量的文献综述。高质量的文献综述-Meta-分析/系统评价应运而生。,文献综述(review),综述是专题性、概述性、评论性的一类文献。基于特定目的、需要或兴趣，收集有关的文献资料，采用定性分析的方法，对论文中阐述的研究目的、方法、结果、结论和观点等进行分析和评价，并基于自己的观点和判断，将一系列相关文献，加以综合归纳、条理化，最后成文。存在问题：原始研究文献的搜集不够全面，比较片面局限；未对原始研究文献的质量进行严格评价；综述过程欠透明、重复性较差，结论不一定正确、可信。,系统评价(SystematicReview),系统评价(综述)是一种全新的文献评价方法针对某一具体临床问题（如疾病的病因、诊断、治疗、预后），系统、全面地收集全世界所有已发表或未发表的临床研究，采用临床流行病学的原则和方法严格评价文献，并筛选出符合质量标准的文献，进行定性或定量合成（meta-analysis，荟萃分析或汇总分析），从而得出综合可靠的结论。,一般文献综述与系统评价的甄别,Cochrane系统评价,已故英国著名流行病学家和内科医生ArchieCochrane1979年提出“应该根据特定病种/疗法将所有相关随机对照试验联合起来进行综合分析，并随着新的临床试验的出现不断更新，以便得出更为可靠的结论”。Cochrane于1987年对过去20余年发表的、有关妊娠和分娩后随访的大样本随机对照试验结果，进行了里程碑式的系统评价。1992年底，由Cochrane的学生IainChalmers爵士发起，在英国国家卫生服务部资助下，成立了以Cochrane命名的、全球首个Cochrane中心-英国Cochrane中心。1993年秋在英国牛津正式成立国际Cochrane协作网，邀请DavidSackett担任首届主席，确定每年召开一次国际Cochrane年会。,系统评价与Meta分析,文献的定性综合评价有关汇总多个医学文献结果的思路，在很早就有；1904年KarlPearson提出数据合并的概念。上个世纪20年代，Fisher介绍了对若干独立试验结果的P值合并方法。,Meta分析,Metaanalysis：Meta为希腊词，“after/morecomprehensive/secondary”中文译名:Meta分析荟萃分析综合分析元分析二次分析,Meta分析是对具有相同研究问题的、多个独立的研究，所进行的一种定量汇总分析。实际上是文献综合评价与统计学方法相结合的分析过程。,Meta分析,Meta分析,通过对多个同类独立研究的结果进行汇总和合并分析；达到增大样本含量、提高检验效能的目的；提高效应量的估计精度；当多个研究结果不一致或都无统计学意义时，用Meta分析可得到更加接近真实情况的统计分析结果。,系统评价与Meta分析,系统评价可分为定性与定量评价，两者有密切联系。一个系统评价可能包括多个Meta分析，有时可能一个都没有。Meta分析帮助系统评价实现定量化。,二、系统评价的制作方法与步骤,确定题目(问题提出明确具体)制定计划书(Protocol)：检索文献(包括检索策略，查全所有相关研究)文献纳入与筛选(确定纳入与排除原始研究标准)纳入研究文献的严格评价(逐一严格评价每个研究的方法与结果)数据提取与收集(研究结果提取与标准化)Meta分析(研究结果间的异质性检验，运用合适的统计方法，进行汇总分析)结果报告、讨论及结论(评价、解释、报告Meta分析结果，敏感性分析)系统评价的更新,（一）确定题目,构建可回答的、具体的、前景性问题，提出立题依据(wellformulatedquestion&rationale)基本格式：MedicineForDisease/symptom,（二）制定计划书-protocol,明确目的、范围和相关标准(objectiveandscopereferralstandard)Background:whyisthisimportant?Specifytheresearchquestion(orquestions)Provideanoverviewofyourmethods,includingsearchstrategy,inclusion/exclusioncriteria,qualityassessment,howyouwillabstractthedata,andanalysisplanSpecifyifyouplanondoingsubgroupanalysesorsensitivityanalyses(bestiftheseareapriori),系统全面地收集所有相关的文献资料；必须使用检索工具,制定检索方法和检索策略(Retrieverelevantliteratures)要求：检索策略合理可行，检索过程透明、可重复检索手段多样（机检+手检）联合选择多种文献检索源（两个以上）,（三）检索文献,系统、全面检索文献,同时检索两个以上数据库:Medline,Embase,CINAHL,CBM,CNKI,VIP检出文献的参考文献Referencelists手工检索：核心杂志，conferenceproceedings,books注册临床试验数据库：CENTRAL与相关领域专家、药企、作者联系Correspondingorfirstauthorsofpublishedstudies,ElectronicsearchesThetrialsregistersofTheCochraneHepato-BiliaryGroupTheCochraneLibrary,andofTheCochraneComplementaryMedicineFieldweresearchedMEDLINE(March1966-Obtober2000)EMBASE(January1980-October2000).AsearchstrategyfortheCochraneLibrarywasdevelopedbytheCochraneHepato-BiliaryGroup.MEDLINEandEMBASEweresearchedusingtheMeSHterms:hepatitis-B,carrier-state,medicine-Chinese-traditional,plants-medicinal,drugs-Chinese-herbal,plantsextracts,andherbs.Nolanguagerestrictionswereapplied.,检索实例(ChinesemedicinalherbsforsymptomaticcarriersofhepatitisBvirusinfection),根据研究问题(PICOS)来确定纳入与排除标准，进而选择文献(Selectinggoodstudies)，并非所有文献都可纳入。筛选分三步进行:初筛：相关性(文题+摘要)阅读全文：纳入与排除标准与作者联系：报告不充分或未报告,（四）文献纳入与筛选,通过数据库检索的文献数,通过其他途径检索的文献数,纳入的定量综合文献数（Meta分析）,文献筛选纳入流程图,文献纳入与排除标准的制定,PICOS:similarpatientpopulations:Psimilarinterventions:Isimilarcontrol/comparison:Csimilaroutcomes:Osimilarstudydesign:S,CochraneSR的“纳入标准”基本格式,S:研究设计类型(e.g.,RCT)P:研究对象或人群(riskgroup)I:干预措施(dosagestrength,regimen)O:主要结局指标(definitions,follow-upperiod),对入选的文献,须用临床流行病学评价文献的原则和方法,进一步分析评价,以防止和减少偏倚(assessmentofstudyquality)。原始研究的主要偏倚:选择性偏倚随访偏倚测量偏倚,（五）纳入研究文献的严格评价,Cochrane协作网偏倚风险评价工具,Cochrane风险评价工具(RCT),收集和提取数据资料(collectingofdata),判断收集数据的可靠性.一般资料研究特征(疾病/患者，干预措施，设计方案)结果测定随访失访,（六）数据提取与收集,汇总分析与结果报告(analysisandpresentingresults)定性分析:用描述的方法,对研究的设计方法和结果进行总结.定量分析:1)异质性检验2)Meta-分析,（七）Meta分析,Meta分析的统计步骤,包括：异质性（同质性）检验；计算合并效应量；合并效应量的假设检验与区间估计。敏感性分析/亚组分析,步骤1：异质性检验(HeterogeneityTest),检验多个原始研究结果间的一致性:Q检验法及I2指数图形法,异质性分类,统计异质性:Variabilityintheinterventioneffectsbeingevaluated临床异质性：Variabilityintheparticipants,interventionsandoutcomesstudied方法学异质性：Variabilityinstudydesignandriskofbias,统计异质性检验结果,森林图目测：可信区间的重叠交叉程度Q检验：P0.10和P0.10,I2=27%,满足同质性。合并效应量估计：-0.70(固定效应模型)假设检验及95%可信区间估计Z=2.50,P=0.010.05，有统计学意义。95%可信区间（-1.25，-0.15）,5、敏感性分析(sensitivityanalysis),定义：是指在排除结果异常的研究后，重新进行Meta分析的结果并与未排除前的结果进行比较，以探讨该研究对合并效应量的影响程度及结果可靠性。,若敏感性分析未从实质上改变结果，说明结果较为可信；若敏感性分析得到不同结论，表明在解释结果和下结论时应非常慎重，提示有潜在的重要因素影响干预措施效果，需明确争议的来源。,有缺陷的数值变量资料的处理,偏态数据资料，不能处理只有标准误，无标准差，需转换。变化值均数差值：终点指标的选择有无临床意义的判定(有临床意义最小值),二）分类变量资料-Meta分析,目前对分类变量资料进行Meta分析，比较成熟的方法，主要是两组比较的二分类变量资料；效应量主要采用OR、RR，对于临床试验中罕发不良事件，两者基本等价。否则倾向使用RR。,二分类变量Meta分析,异质性检验（Q检验法及森林图目测法）效应量合并：OR合并假设检验及OR合并的95%可信区间估计敏感性分析,1、Meta分析所需数据,2、效应量的确定,效应量为试验组与对照组的暴露比的比值（OR）或者两组率的比值（RR）；当发生事件率低于10%时，两者基本等价。,例2纳入5个多中心临床试验研究，用以评价阿司匹林治疗心肌梗塞的疗效，资料见表2,3、Meta分析结果,异质性检验结果:Q=10.85-(38.03)2/141.15=0.63，无统计学意义，I2=0%,满足同质性。合并效应量结果:OR为0.76(固定效应模型)假设检验:P0.01，有统计学意义；95%可信区间为0.650.90。,三）Meta分析的统计方法抉择,Meta分析是一类定量汇总分析方法；结合分析目的/效应量指标的资料类型，与同质性检验结果，进行综合抉择。,RevMan提供的统计分析方法,三、如何批判性阅读系统评价/Meta分析结果,任何研究结果在用于指导实践之前都需要进行质量评价，系统评价也不例外。报告质量工具：PRISMA方法学质量工具：AMSTAR、OQAQ,“中药系统评价”的方法学质量评价,纳入165个公开发表的、有关中药或中药制剂、中药复方的系统评价/Meta分析（截止2010年）,文献检索与文献纳入环节有3个SR未提及任何检索所用数据库(1.82%)；有40个（24.24%）只检索了中文数据库；有52个（31.52%）限定的检索日期并非数据库收录起始日期而未说明原因。有66个SR（40.00%）所纳入的原始研究全部为中文文献，仅有27个同时纳入了中、英文或其他语种发表的原始研究。另有42.42%的SR对发表性偏倚进行了分析。,原始研究文献的筛选与纳入环节162个（98.2%）设置了原始研究纳入标准，但有明确排除标准的只有98个（59.4%）。94个（58.75%）只纳入随机对照试验（RCT）；有51个（31.88%）纳入了两种及以上设计类型的原始研究；另有15个SR中（9.38%）纳入原始研究类型不明。原始研究文献的质量评价：126个（76.36%）选用工具对原始研究的质量进行了严格评价。,临床异质性分析：干预措施：试验药物所属类别一致者有97个（58.78%）。剂量完全一致者仅有8个，占5%。成分全部相同者占38.75%（n=62），剂型相同有37.6%。,临床异质性分析：对照措施：对照措施的成分、剂型、所