头痛共识解读

中华神经科杂志紧张性头痛诊疗专家共识解读,哈医大二院神经科陈立杰,ICHD-II头痛分类标准国际头痛学会中国分会专家共识从指南到临床实践，提高紧张性头痛诊断率和治疗率临床研究关注药物滥用性头痛，预防止痛药物的滥用,内容,国际头痛疾病分类第二版,第一级为头痛类型（type），共14种类型第二级为类型下的亚型（subtype）每一亚型仍可继续细分，最多可达4个层级，使用4位数字进行编码,采用逐级分类法,（ICHD-）,头痛疾患的国际分类（第二版）,ICHD-将头痛疾患分成3部分：原发性头痛继发性头痛颅神经痛、中枢和原发性颜面痛及其他头痛每一种原发性头痛可视为一种独立的疾病，而继发性头痛一般只是某种疾病的一种症状。如果某类头痛的首次发作与另一种可能引起头痛的疾病在时间上存在密切关系，该头痛即为继发性头痛，ICHD-2称该头痛为“缘于”该种疾病的头痛。,头痛疾患的国际分类（第二版）,第二部分：继发性头痛5缘于头颈部外伤的头痛6缘于头颈部血管病变的头痛7缘于非血管性颅内疾病的头痛8缘于某一物质或某一物质戒断的头痛9缘于感染的头痛10缘于代谢障碍的头痛11缘于头颅、颈、眼、耳、鼻、鼻窦、牙、口或其他头面部结构病变的头面痛12缘于精神疾病的头痛第三部分颅神经痛、中枢和原发性颜面痛以及其他头痛13颅神经痛和中枢性颜面痛14其他类头痛、颅神经痛、中枢或原发性颜面痛,原发性头痛的最新分类,详细询问病史和体检,分析头痛的临床特征,结合辅助检查判断有无引起头痛的疾病,有无值得警惕的发现,明确继发性头痛类型,有,有,有不典型之处,无,无,头痛疾患诊断流程,是否为该头痛的病因,否,是,明确原发性头痛类型,病史采集,要关注最困扰患者的、未经治疗的、典型头痛的发作情况头痛特征：部位、性质、严重程度、持续时间等发作频率、周期特点、诱发因素、前驱症状、起病形式、发展过程、加重或缓解的因素等头痛的伴随症状头痛日记,病史采集,家族史、既往史、外伤史、药物治疗史工作生活情况和社会心理压力一个患者身上可以并存一种以上的头痛疾患，同时也应注意其他的头痛症状,体格检查,全面而有重点（头颈部、面部和神经系统）。在病史询问和体格检查时应注意找寻值得警惕的症状和体征。对于病情稳定的慢性头痛患者，如无特殊体检发现，不推荐常规进行腰穿、脑电图、神经影像学等检查。,头痛诊断中需要警惕的一些情况,原发性头痛与继发性头痛的核心区别,原发性头痛的诊断主要根据临床表现继发性头痛的诊断需要找到可直接造成该种头痛的疾病,原发性头痛&继发性头痛,某新发头痛的首次发作与某可能引起头痛的疾病在时间点上存在密切关系，该头痛可认为是缘于该疾病的继发性头痛。原发性头痛患者在患上某一种可能引起头痛的疾病后，原有的头痛症状恶化，此时存在两种可能：原发性头痛恶化原发性头痛之外合并新的继发性头痛。,原发性头痛&继发性头痛,下述情况更倾向于新患继发性头痛的可能：两者的发生时间关系相当密切；头痛恶化非常明显（或与原有原发性头痛的性质不同）；有充分的其他证据表明该疾病可造成头痛恶化；该疾病治愈或缓解后头痛缓解。,原发性头痛&继发性头痛,原发性头痛的诊断必须满足下列中的一项：病史和体检不提示有任何可以引起继发性头痛的疾病存在；虽然提示有患该疾病可能，但是进一步的检查排除了此病；虽有此疾病，但是头痛的首次发作与该病在时间点上没有密切的关系。,原发性头痛诊断共识,初步判断头痛发作类型,无先兆偏头痛诊断标准,有先兆偏头痛各亚型的诊断标准,紧张型头痛的诊断标准,*可伴有轻度恶心，但最多只能有畏声、畏光、轻度恶心其中的一项，不能伴中重度恶心或呕吐。,丛集性头痛的诊断标准,紧张性头痛诊断与治疗共识,发病机制-肌肉紧张,颈肩部肌肉的张力增高：肌电图研究证实紧张型头痛患者颅周和颈部肌肉静息状态下兴奋性增高。较为弥散的钝痛可能来源于肌肉与肌筋膜，患者在患病期间无论是否存在头痛，相关肌肉的张力及压痛均高于健康对照组。斜方肌以及颈后肌群的张力显著增高,发病机制-肌肉紧张,不同类型头痛患者颅周肌肉与颈部肌群的压痛与焦虑抑郁之间存在关联，其中包括82名阵发性紧张型头痛患者与83名慢性紧张型头痛患者。发现精神因素在前者与颅周肌肉的压痛呈正相关，而在后者中仅与颈部肌群的压痛呈正相关。用扳机点作为观察骨骼肌紧张度的指标，发现在阵发性紧张型头痛的患者中，扳机点明显激活，提示颅周肌肉痛敏的降低以及肌肉紧张度的增高。上述结果在慢性紧张型头痛患者中同样得到了证实。,临床表现,部位：两侧枕颈部、额颞部或全头部胀痛疼痛性质：压痛或紧缩性疼痛，发作频率：疼痛呈发作性或持续性，病程数日至数年不等，合并症：睡眠障碍、头昏、乏力、焦虑或抑郁等症状，严重影响个人工作和生活，给社会造成巨大负担。,紧张型头痛的治疗,推拿、按摩针灸洗浴体操(治疗头痛、肩强直)运动,紧压焦压张力虑抑,止痛剂肌肉松弛剂抗焦虑剂抗抑郁剂,解决社会问题和压力,心理治疗,药物治疗,理疗,颅周肌肉高张力,头痛,Manaka:StridesofMedicine,158,13,839(1991),治疗,简单复合镇痛剂疼痛非甾体类抗炎药焦虑肌肉松弛剂肌肉收缩抗焦虑药,紧张性头痛的心理治疗,认知行为疗法生物反馈疗法团体治疗,紧张性头痛的药物治疗,止痛药物*布洛芬（Ibuprofen）200mg/片，每日3次，每次1片。*芬必得300mg/片，每日2次*可加用咖啡因或抗焦虑、紧张的药物以增强其止痛效果。紧张型头痛时，尤其有颅周肌肉按痛明显的患者用肌松剂有效。,紧张性头痛的药物治疗,中枢性肌肉松弛剂乙哌立松（EperospmeMyonal妙纳）50mgBidTid氯美扎酮（Chlormezanone）200mgTid氯唑沙宗（chlorzoxzxone）200mgTid苯丙氨酯（phenprobamate）200mgTid巴氯芬（Baclofen）5mgBidTid安定（Diazepam）2.55mgBidTid替扎尼定（Tizamidine）24mgTid直接作用肌肉松弛剂丹曲林（Dantrolene）25mg/d，每周加25mg7周后100mgTid,妙纳对不同类型紧张型头痛的疗效,I类：伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=5),II类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的发作性紧张型头痛(n=3),III类：伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=8),IV类：不伴有颅周肌肉功能紊乱的慢性紧张型头痛(n=7),SagaT.etal.:Jpn.Pharmacol.Ther.,22,8,313(1994),%,改善率,妙纳全国临床研究,开放性研究时间：2004年410月患者226例，每日口服盐酸乙哌立松150mg4周。在疗程开始前用药后第2周、4周观察记录头痛的强度（VAS评分）、头痛部位、头痛性质、发作形式、持续时间和发作频率、睡眠时间、肌肉僵硬情况、颈周肌肉张力和副作用。,病人背景资料,男：女75：151年龄：1478岁病程：20余天20余年,入选标准,1）符合第二版国际头痛学会紧张型头痛的诊断标准2）头痛发作的频率：15天/月；3）病史:1月以上；4）入选前必须行颈椎的正侧及双斜位片检查，有条件行CT或MR检查，证实无合并有颈椎骨质增生或生理曲度异常；5）前1周未服用止痛药、抗精神病药和其它肌肉松弛剂。6）排除其它神经系统疾病所致头痛：癫痫、精神病、痴呆、意识不清、妊娠、糖尿病高血压、心脏病、肝肾功能不全、白细胞减少、其它严重疾病。,妙纳对头痛程度的改善,VAS评分,P0.01N=187,P0.01n=169,分,妙纳对头痛频率的改善持续性头痛,持续性头痛的人数,65.5%,46.9%,32.7%,人,妙纳对头痛部位的影响不同部位头痛人数比例,妙纳对颈肌张力的改善,n=168,P0.01,n=167P0.01,n=171P0.01,n=174P0.01,Kg,妙纳对于颈部肌肉压痛的改善,百分比,药物过量性头痛,药物过量性头痛（Medication-overuseHeadache，MOH）,药物过量性头痛-属于继发性头痛总体患病率为12。美国头痛诊所高达80的患者为MOH。一种药物过量与患者的易感性相互作用导致慢性天天头痛（CDH）,药物过量性头痛,麦角胺，曲坦类和止痛剂会导致MOH以下情况定义为药物过度使用：治疗天数10天