妇科病历书写

妇科病历书写，当前病史，详细询问主要症状的发生和发展，发病后检查和治疗的全过程变化。阴道出血或月经异常的主诉：应详细记录初潮年龄、前一个月经周期、出血量和持续时间、有无血凝块、痛经程度、发生时间和变化；末次月经、任何全身症状、鼻出血、皮肤紫癜等。白带过多主诉：注意发病时间、白带特征、数量、颜色、气味、有无伴随症状(如外阴瘙痒、下腹痛、泌尿系统症状等)。)，以及白带排出量与月经、妊娠、分娩等的关系。腹部肿块的主诉：应记录发病时间、主要部位、大小、生长速度、活动性、硬度和压痛、月经变化、有无慢性或急性腹痛、有无膀胱、直肠或胸部压迫症状，并与妊娠、腹水和尿潴留相区别。对于目前的病史和腹痛主诉，详细询问发作时间、性质、程度、频率、诱因或其他症状(如闭经、早孕反应等)。)、腹痛的发作部位、有无转移、伴随症状(如发热、呕吐、晕厥、尿频、腹泻等)。)，治疗情况，以及过去是否有过任何发作史或手术史。如果患者有其他特殊损伤，且尚未康复，应在当前病史的另一部分对其进行简要描述。既往病史、肺结核、阑尾炎、甲状腺肿、胃肠、心脏和肾脏疾病以及血液系统疾病和接触有害物质。如果进行了手术，必须知道手术的名称、效果和对麻醉药品的反应。月经史：初潮年龄、初潮持续时间和周期、月经量、有无血凝块和痛经。末次月经和前一次月经的时间。2.婚史：结婚年龄或再婚年龄，丈夫的健康状况。不孕，必须了解性生活情况。个人历史，3。孕产史：第一次怀孕的年龄、怀孕次数(包括足月分娩、早产、流产、人工流产和目前存在的儿童数量)，以及每次怀孕和分娩期间是否有任何异常情况，如感染、难产和大出血。在妊娠最后三个月，是否使用避孕措施、方法、效果、副作用或并发症。家族史，是否有遗传性或感染性疾病，如畸形、高血压、糖尿病、癌症、肺结核等。体检和妇科检查：包括小腹、外阴部和阴道镜检查、双合诊、分诊或直肠指检。妇科检查应记录以下内容：外阴：婚姻类型；生产类型；是否有畸形；是否有肿块、皮疹、皮肤损伤等。阴毛分布：正常；异常。阴道：粘膜状况；分泌物是否异常，其数量、颜色、气味、性质和有无赘生物。宫颈：糜烂、接触性出血和赘生物。子宫体：位置、大小、活动性、质地、有无触痛。附件：是否有增厚、肿块和压痛。辅助检查、三大常规、四大凝血项、白带常规、宫颈细胞学检查(宫颈涂片和TCT)、宫颈分泌物支原体和衣原体检查、阴道镜、宫腔镜、b超(妇科、腹部、肝脏、胆囊、胰腺、脾脏、泌尿系统等)。)、X线、CT、MRI、肿瘤四项、性激素、CA125、C199、绒毛膜促性腺激素、孕酮等。妇科示范病例，患者王某，女，38岁，在过去一年中有大量月经，月经延长，并在过去两个月中感到头晕和虚弱。他于2013年4月25日住院。过去的健康。自然分娩2次。主诉：月经量增加，伴有一年月经量延长，两个月头晕乏力，目前病史：患者月经正常年龄13岁7/30天，月经量适中，无痛经。最近一次月经是在2013年4月8日。一年前，病人没有明显的诱因来增加月经量，这是正常月经量的3倍，有bloo辅助检查b超(介休医院)子宫肌瘤血常规(介休医院)HB57g/L。诊断：子宫肌瘤出血性贫血，产科病历书写，病史，1。怀孕次数、产次、末次月经的开始日期和预产期。2.围产期症状、开始时间和特征。3.早孕反应和胎动开始时间；4.是否有流感、风疹、肝炎等病毒感染。在妊娠早期，是否长期使用镇静剂、激素、避孕药，是否接触大量的反射线或其他有害物质，是否有烟酒成瘾。5.怀孕期间是否有先兆流产、先兆早产或其他病史，记录起止时间、简要病情和治疗过程。6.过去，有非故意的，肺，肝和肾脏疾病，高血压，糖尿病和其他疾病；是否有出血倾向、过敏或手术史。7.月经史、婚姻史，包括近亲结婚与否，以及详细的计划生育史。8.妊娠和分娩史、连续妊娠、分娩或流产史、早产史、产褥期史、有无畸胎瘤史、产褥损伤史、溶血性疾病史、新生儿和儿童生存史。家族遗传史。体检时，注意有无高血压、水肿和心、肺、肝、甲状腺、乳房异常，并检查身高、体重等。1.腹部检查：腹部形状、眼底高度、脐平面腹围、胎儿位置、胎儿心音最大部分和胎儿心率。2.骨盆测量：髂棘直径、髂嵴直径、骶骨耻骨外径、坐骨结节直径。3.直肠(阴道)手指诊断：估计坐骨棘间直径、首次暴露位置、宫颈管消失程度、宫口开口厘米数，同时了解骶骨曲度、坐骨切口宽度和尾骨活动度，注意胎膜破裂。辅助检查，复制妊娠试验结果，如血型、血常规、尿常规、乙型肝炎、艾滋病病毒、超声心动图、丙型肝炎、甲型肝炎、优生学、肝肾功能、b超等。对于共存疾病所需的检查，那些在怀孕期间未检查的应再次检查。(b超应记录BPD、胎膜早破、胎盘功能、羊水指数、胎位异常和胎盘异常等异常情况。入院诊断按以下顺序安排：1 .怀孕周数(周数加天数，如39周和37周加3周)、怀孕次数、分娩次数、胎位和是否分娩。例如，LOA单个活胎在妊娠39周时没有分娩(1次妊娠和0次宫内妊娠)。2.产科异常。如胎膜早破、前置胎盘、臀位等。3.其他疾病共存。例如，急性上呼吸道感染、中度贫血等。产科病例示范，患者牟阳，女，26岁，停经9个月，因阴道分泌物1小时于2013年4月28日入住急诊科。患者健康状况良好，2011年流产过一次。主诉：闭经9个月以上，有1小时阴道分泌物病史：患者月经正常，16岁，7/30天，末次月经2012年7月26日，预产期2013年5月3日。绝经后40多天出现早期妊娠反应，如轻微恶心和呕吐。症状在1个月后有所改善，胎儿在怀孕的4月份有意识地移动。到目前为止，症状一直很好。怀孕早期没有接触有害物质，也没有感冒、发烧和阴道出血等症状。5月份的常规产前检查和b超检查显示胎盘低，无阴道出血。7月份定期体检和b超检查无异常。妊娠中晚期无头晕、视力模糊等不适症状。一小时前的今天，没有明显的阴道出血原因，没有腹痛和阴道出血，她被送进了医院。自怀孕以来，患者精神食量良好，排便正常。产科检查：腹围111厘米，子宫高度38厘米，头位，胎心148次/分钟，无子宫收缩，阴道有流水。外部阴道窥镜、长镊或海绵镊、药物、碘伏棉球、无菌干纱布球、一次性手套。(1)工作人员应穿着干净的衣服，洗手，戴口罩和徽章。(2)准备使用的物品。(3)核对患者姓名，向患者说明手术目的和方法，获得患者的配合。(4)协助患者采取膀胱翻转截石位。(5)先用碘仿棉球擦洗外生殖器，然后放置窥镜暴露子宫颈。依次擦洗子宫颈阴道穹窿阴道壁。(6)用干纱球擦拭多余的消毒剂。(7)局部药物放置根据医生的建议，可使用喷粉管将粉末喷在宫颈上，如果需要将药片放置在后穹窿。(8)取出窥阴者，防止药物被取出(9)协助患者将外阴擦拭干净，穿上衣服和裤子，并向患者说明注意事项。(10)整理材料。操作程序穿戴整齐评估患者准备使用物品检查并解释取膀胱截石位用碘伏棉球擦拭外阴放置阴道窥镜擦拭宫颈、阴道曲度和阴道壁用干纱布球擦拭放置药物取出阴道窥镜放置患者解释注意事项整理使用物品。【注意事项】充分暴露子宫颈，彻底擦洗。注意保暖和保护病人。三、阴道炎、滴虫性阴道炎的鉴别诊断和治疗：最常见的阴道炎是阴道内酸度降低时容易感染和复发。可表现为带下、外阴和阴道瘙痒。白带呈泡沫状，灰黄色，薄而臭。如果混合有细菌感染，分泌物是脓性的。发热和疼痛可能发生在局部。甲硝唑可以局部使用，如阴道，每晚一片。一个疗程持续7到10天。甲硝哒唑200毫克也可以口服，一天三次，共7天。男性也应该同时服用甲硝哒唑。每次月经干净后应复查白带，连续3个月阴性者为治愈。三种阴道炎的鉴别诊断和治疗。霉菌性阴道炎：外阴瘙痒，白带如豆腐渣或血块，白带增多于急性期。小阴唇和阴道壁内的粘膜有白色膜状粘连。抛光后可见粘膜红肿。阴道或坐浴可用2%-4%碳酸氢钠或10%洁尔阴局部冲洗。抛光后，每晚将100-200，000 U制霉菌素栓剂插入阴道一次，治疗10-14天。老年性阴道炎：由于激素水平较高，减少了由局部、常见化脓性细菌和混合感染引起的细菌感染。白带数量增加，呈黄色水样或脓性，偶尔有血性分泌物。这类患者主要是增强阴道粘膜的抵抗力和抑制细菌生长。阴道或坐浴可以用10%洁尔阴清洗。然后，每天一次或每隔一天使用0.5毫克己烯雌酚进行阴道填塞，治疗7-10天。淋菌性阴道炎是指由淋病引起的阴道炎。病原体淋病奈瑟菌可以通过不洁或滥交传播。也有一些间接感染的案例，是通过穿着感染了淋球菌的泳衣，或者通过被淋球菌污染的浴缸和马桶座