肝脏疾病并发中枢神经系统病变-河北医科大学第三医院-甄真

主任医师教授硕士研究生导师，现任河北医科大学传染病学教研室，河北医科大学第三医院感染科副主任，中华医学会感染病学会委员、中华医学会感染病学会病毒性肝炎及肝衰竭与人工肝学组委员、中国医师协会感染科医师分会常委、河北省医学会感染病学会主任委员、河北省医师协会感染病科医师分会主任委员、石家庄市医学会感染病专业委员会名誉主委、中华传染病杂志中华实验和临床感染病杂志中国肝脏病杂志国际流行病传染病杂志临床肝胆病杂志临床荟萃河北医科大学学报编委。从事传染病医疗、教学、科研30年。在各种常见传染病诊治方面积累了丰富的经验，尤其是疑难及危重症肝病及各种并发症的救治、长期不明原因的发热、黄疸、肝脾肿大等诊治方面。,甄真教授,肝脏疾病并发中枢神经系统病变,诊断思路,河北医科大学第三医院感染科,甄真,2,神经系统组成,3,脑神经,间脑,神经系统受损的主要表现,意识障碍：嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷高级智能障碍：语言、理解力、计算力、定向力、记忆力精神状态：认知、情感、意志、行为、性格,颅神经受损（视神经、面神经)上、下运动神经元瘫痪,锥体外系受损：肌张力变化不自主运动前庭-小脑系统：共济失调感觉障碍,4,神经系统疾病诊断思路,定向诊断是否神经系统疾病？定位诊断什么结构/部位受损？定性诊断病变是什么性质？,全面详细地询问病史全面反复细致的查体必要的实验室及影像学检查,有哪些异常？,5,病损水平：中枢性（脑、脊髓）周围性（周围神经、肌肉）病变的空间分布：局灶性多灶性播散性系统性,定位诊断原则,一元论原则首发症状常提示病变部位,6,不同部位病损的临床特点,肌肉疾病特点肌无力（下运动神经元瘫痪，近端明显，多对称）肌萎缩或假性肥大肌痛无感觉障碍,7,周围神经疾病特点,神经支配范围内有：下运动神经元瘫痪感觉障碍植物神经障碍,8,不同部位病损的临床特点,脊髓损害的临床表现,传导束性运动障碍：截瘫、四瘫传导束性感觉障碍括约肌功能障碍无脑、脑神经功能障碍,9,不同部位病损的临床特点,横贯性损害半切损害传导束性损害节段性损害,脑部损害的临床表现,脑干交叉性麻痹大脑高级神经活动失调内囊三偏小脑共济失调眼震构音障碍肌张力低基底节肌张力变化、不自主运动,10,不同部位病损的临床特点,大脑半球损害的表现,病损部位主要表现额叶中央前回(运动)前部额中回后部额下回后部顶叶中央后回(感觉）左角右顶,单瘫（破坏-病灶侧）精神障碍（智能障碍为主）同向斜视运动性失语（优势侧）中枢性感觉障碍古茨曼综合征体象障碍,11,不同部位病损的临床特点,颞叶(精神)颞上回后部颞中下回后部枕叶视觉中枢(视觉),精神障碍(情感障碍为主）感觉性失语（优势侧）命名性失语（优势侧）,视野缺损、皮层盲,旧纹状体（苍白球）病变：肌张力增高运动减少静止期震颤新纹状体（壳核、尾状核）病变肌张力降低运动增多,基底节损害的表现,12,不同部位病损的临床特点,神经系统疾病的病因学分类,1、感染性2、外伤3、血管性4、肿瘤5、遗传性6、中毒性,7、脱髓鞘性8、变性病9、代谢性10、系统疾病并发神经系统损害,13,定性诊断,肝脏病变引起的脑和脊髓损害,肝豆状核变性，具有家族遗传性；慢性肝脑或脊髓变性，为后天获得性损害；肝性脑病为肝功衰竭所致的肝性昏迷。李大年主编现代神经内科学（2002）,14,15,慢性肝脑或脊髓变性,均为后天获得性损害，分别称为获得性肝脑变性和肝性脊髓病均由慢性肝病及门-体静脉分流引起的一种不可逆的中枢神经系统表现发病机制有所不同，但病因相似，可能为同一疾病的不同临床阶段均无特效治疗，以治疗原发病及对症治疗为主。早期肝移植是行之有效的治疗的最佳选择,肝性脊髓病,(hepaticmyelopathy.HM),肝性脊髓病,肝性脊髓病是多种肝病引起的颈髓以下脊髓侧索脱髓鞘病变表现为肢体缓慢进行性对称性痉挛性瘫痪。主要发生在肝病终末期的少见的神经系统并发症。,17,病因,门体分流相关慢性肝病，终末期肝病门-体静脉分流术后自发形成地门体分流后（腹壁静脉曲张，食道静脉曲张等）无门-体分流（肝功能不全可能为共同病因）急、慢性肝病酒精性脂肪肝重症肝炎先天性肝纤维化肝豆状核变性,：,18,发病机制,1、慢性中毒学说2、营养不良学说（VB族缺乏、血供异常）3、免疫因子学说4、锰代谢异常,19,慢性中毒学说,有毒物质：氨，硫醇，短链脂肪酸等。,20,氨主要通过阻碍氧化磷酸化偶联，干扰神经组织能量。高血氨使脑中运动皮质贝兹(Betz)细胞退变和数目减少，导致由Betz细胞的纤维下行汇集成的皮质脊髓束的系统变性及功能障碍。直接与神经元细胞膜或突触部位结合，影响细胞膜电生理效应。在突触部位与正常神经传导递质，如多巴胺，羟色胺结合影响神经冲动传递除本身的毒性作用外，它们相互间的协同作用均可致HM的发生与发展。,维生素族缺乏,维生素1：糖氧化受阻，能量供应下降，神经组织变性水肿。维生素6：影响脂肪酸中间代谢，干扰三羧酸循环致髓鞘蛋白，磷脂缺乏。维生素12：脊髓侧索、后索慢性变性，致脱髓鞘病变。,21,当长期肝硬化和门脉高压时，肠肝循环被破坏，维生素B族吸收、储备及利用障碍，以致于严重缺乏，影响神经细胞能量供应。,血供障碍,脊髓的血液的供应呈节段性分布，有不同的来源，如其中任何1支血供异常均可致脊髓病变。危险区在第1-4胸节、第1腰节。HM病变多在胸、腰部与危险区基本吻合。另外，长期的门静脉高压，致胸腰段椎静脉丛淤血，同时因肝硬化而发生动脉低氧血症，使胸、腰段的脊髓、脊膜发生慢性缺血缺氧，以至于变性坏死，也能引起HM。,22,免疫因子学说,慢性肝病多为嗜肝病毒所致，再加免疫复合物的共同作用，在补体的参与下引发结节性多动脉炎而致HM。,23,锰（Mn）代谢异常,大脑苍白球，黑质，脊髓含量增高。与多巴胺受体结合导致毒性反应。与脊髓MRIT1Wi信号改变相吻合。但尚待更多病例证实。,络合锰在脊髓沉积致HM，依据：,24,病理,典型的病理变化为颈段以下脊髓侧索对称性脱髓鞘病变，以皮质脊髓束为著，由颈膨大向远端逐渐加重，以胸、腰段明显。伴神经轴索的变性、脱失及神经纤维的明显减少，而代以神经胶质细胞充填。皮层基底节区海绵样变性，大脑及小脑皮层、基底节可AlzheimerII型细胞增生，部分患者存在脑皮层Beta细胞减少。病变部位尤其是脊髓后索、脊髓小脑束有较轻的变性改变。,25,早期病理改变为脱髓鞘，后期严重时会产生轴突的损伤，皮质运动神经元损伤可能为继发改变，造成皮质脊髓侧束的自远端逆行发展的损伤，可累及脑干和内襄。,临床表现,发病率：HM占肝病2-4%，平均2.5%。年龄：11-69岁，平均48岁。肝硬化自发门体分流者多在黄疸、腹膜炎出现后5年左右并发HM。门-体分流后数年-10年并发HM。急、慢性肝病、酒精性脂肪肝等多在肝病活动期发病。,26,HM与肝性脑病,多发生在肝性脑病之后。文献指出：14%在脑病之前。52%在脑病之后。6%同时发生。8%未出现肝性脑病。,肖文斌：中国实用医药。06.05.45,27,HM与下肢痉挛性瘫痪,起病时严重程度与进展速度各异。多数症状较重且为不可逆性。早期：下肢沉重感，抬腿困难，呈剪刀样步态。逐渐为双下肢痉挛性完全性截瘫。多数仅累及两下肢，少数进展为四肢，肌张力高，肌力下降。椎体束征阳性，病理反射阳性。髌阵挛、踝阵挛阳性。一般无感觉障碍，罕见感觉平面缺失。无括约肌障碍。,28,肝性脊髓病993例的Meta分析,临床分期,神经症状前期主要为肝病表现亚临床期：肝硬化并发可有此期，即亚临床肝性脑病期不易被察觉，数字连接试验、视觉诱发电位检查结果阳性；肝性脑病期：可反复出现一过性肝性脑病症状；脊髓病期：缓慢出现进行性加重的脊髓症状，早期呈伸直性痉挛性瘫痪，晚期呈屈曲性截瘫。部分患者只出现神经症状前期和脊髓病期,国内学者将HM分为四期：,；,30,实验室检查,肝功能：总胆红素升高，A/G倒置，AAA/BCAA降至3.0以下，NH3常升高。脑脊液：基本正常。乳酸脱氢酶、肌酸磷酸激酶正常。,31,影像学检查,脑电图：广泛中度异常。神经传导速度潜伏期延长。肌电图：上运动神经元损害。躯体感觉诱发电位：神经传导速度潜伏期延长。运动诱发电位(MEP)：表现为严重的神经生理学异常。MRI：大脑苍白球，桥脑对称分布的T1Wi像高信号，颈胸髓T1Wi异常信号。,32,诊断,有急慢性肝病史和临床表现及肝功异常、可有反复发作的肝性脑病；有门体静脉分流（手术或自然分流史）；有起病隐袭、发展缓慢、进行性的以双下肢为主的不完全性痉挛性截瘫，双下肢肌力减退，肌张力增高，腱反射亢进，锥体束征阳性，一般无肌萎缩、感觉障碍、括约肌功能障碍；脑脊液正常，肌电图呈上运动神经元损害，脊髓MRI正常或颈胸髓的MRIT1Wi像异常；排除其它原因所致的脊髓病变。,33,鉴别诊断,脊髓亚急性联合变性：维生素B12缺乏所致。脊髓多发性硬化症：多于40岁后发病无缓解。遗传性痉挛性截瘫：有家族史，儿童期发病有基因X链的隐性遗传。原发性脊髓侧索硬化症：多于中年发病，有皮质延髓束损害。急性脊髓炎：多为病毒感染所致。获得性慢性肝脑变性（非Wilson病）。脊髓血管畸形或占位性病变。,34,治疗,病因治疗：如抗病毒治疗、戒酒等。饮食、营养：有肝性脑病者应限制蛋白入量，30克/日，且应以植物蛋白为主。降低血NH3：内服乳果糖，新霉素等。精氨酸，六合氨基酸静脉点滴。补充维生素1、6、12、辅酶A，ATP，肌苷等。微循环改善剂：丹参，前列腺素。针灸，按摩，物理治疗。中医中药,尚无特效疗法，需行综合治疗,35,获得性肝脑变性,AHCD是由慢性肝病及门-体静脉分流引起的一种不可逆的锥体外系综合征,临床上较少见。常见于肝炎后肝硬化、酒精性肝硬化等发病机制复杂,临床表现以及病理变化虽具有特征性,但是缺乏特异性。MRI表现具有明显的特异性,在AHCD的诊断中起重要作用,Acquiredhepatocerebraldegeneration（AHCD),AHCD临床表现,精神神经症状：情感淡漠、嗜睡及认知能力障碍、有时可造成痴呆。运动机能亢进的锥体外系综合征：震颤（伸展手臂的震颤、面部及四肢颤动或轻微步态不稳）、舞蹈徐动症、肌阵挛、张力障碍、僵直、构音障碍、共济失调。其他少见体征：强直、抓握反射、眼球震颤、意向肌阵挛以及痉挛性下肢轻瘫等。,37,发病机制,氨中毒：氨可以通过不同作用机制产生神经毒性作用,破坏抑制性和兴奋性神经递质传递,干扰谷氨酸和多巴胺能的神经传递。锰沉积是AHCD的主要致病因素,AHCD患者的血液和脑脊液中锰的水平可以是正常值的数倍。尸检发现,肝硬化患者脑部特别是苍白球,锰含量明显增加。锰的含量与MRI信号强度相关。锰的神经毒性主要是导致椎体外系症状,类似帕金森病。,38,AHCD的病理特征,星形细胞和二乙基溴乙酰胺的改变,主要位于大脑皮质和邻近的白质、小脑皮质、基底神经节、齿状核和脑干,脊髓少见。Alzheimer型星形细胞增生,细胞核增大,染色质靠近核膜聚集,细胞核内糖原沉积,部分Alzheimer型细胞含有脂褐素成分,可能是T1加权成(T1WI)出现高信号的基础。二乙基溴乙酰胺缺失的严重度可以在一定程度上反映临床症状的可逆性,已报道的有神经元斑片状变性、微小气泡形成和假性片状坏死。上述病理改变无明显特异性,也可见于肝豆状核变性的患者。国际内科学杂志2008年12月第35卷第12期727,39,AHCD的影像学改变,豆状核、尾状核、丘脑底部、红核和脑垂体的T1WI高强度信号,（可能与顺磁性物质如锰的沉积有关;）在额部和顶骨区,常可检测到皮质萎缩。典型的T2WI的高强度信号偶见于小脑中脚、皮质下和深部白质,这可能是由脑桥外脱髓鞘造成的。其他影像学检查如CT等常无异常发现。,40,AHCD与肝性脑病的鉴别,肝性脑病是严重肝病引起的、以代谢紊乱为基础的中枢神经系统功能失调的综合征。主要临床表现为意识障碍、性格改变、行为失常和昏迷。最具特征性的神经系统体征为“扑翼样震颤”,还表现为肌张力增高、运动速度降低、快速变换运动能力降低、共济失调、深腱反射增强和体位反射受损等。待病情恢复后,神经精神症状随即消失,一般不伴有器质性神经系统损害。肝性脑病的MRI表现较早,在无临床表现时即可出现苍白球的对称性T1WI高信号,进一步可见白质和其他锥体外系结构信号都增强,当肝功能恶化时异常信号更明显,在肝移植后消退。但MRI的表现无特异性,也可见于其他脑部疾病。,41,AHCD与肝豆状核变性的鉴别,Wilsondisease,是一种铜代谢障碍的常染色体隐性遗传疾病,多起病缓慢,主要以细微震颤、轻微言语不清或动作缓慢为首发症状,典型者表现为锥体外系症状,主要为四肢肌张力增高,运动缓慢,面具样脸,语言低沉含糊,流涎,咀嚼和吞咽困难等。不自主运动以震颤较多见,运动时较为明显,严重者可出现扭转痉挛、舞蹈样动作和手足徐动症等。精神症状以情感不稳和智能障碍多见,严重者面无表情、口常张开、智力减退。少数可有腱反射亢进和椎体束征,有的还可出现癫痫样发作。血清铜蓝蛋白和总铜量减少,血清游离铜和尿铜增加,过多的铜可在肝、脑、肾、角膜等部位沉积,使相应部位发生病变,常见角膜色素环形成。CT表现为双侧豆状核区异常