胡桃夹综合征-影像与介入

胡桃夹综合征影像诊断和介入治疗,北京军区总医院放射诊断科李京雨,定义,胡桃夹综合征（nutcrackersyndrome;NCS）又称左肾静脉压迫综合征。为左肾静脉在腹主动脉和肠系膜上动脉之间受机械性挤压，使肾静脉血流回流受阻引起左肾静脉高压。NCS是临床并不少见的泌尿系疾病临床表现主要为左腹疼痛不适、直立性血尿或伴有蛋白尿。可伴有男性精索静脉曲张或女性盆腔淤血,历史,1937即有报道描述了无症状左肾静脉受压扩张现象1972年正式提出“胡桃夹现象”的概念至1986年，仅有5例该现象导致血尿报道最近20余年来，该综合征在影像学诊断和治疗方法研究等方面受到了持续的关注。,胡桃夹现象解剖基础,左肾静脉长度为右侧的3倍左右，向右走行注入下腔静脉前，需要穿过肠系膜上动脉和腹主动脉之间的夹角。其间充填有脂肪，淋巴结及腹膜等结构当患者身高迅速增长、脊柱过度伸展、体型趋向瘦长或肾向后下垂等情况下,SMA和AO的夹角变小,使左肾静脉受压,Radiology1986;160:663-667,后胡桃夹现象,主动脉后肾静脉是不常见的解剖变异，左肾静脉经腹主动脉后方汇入较低位置的下腔静脉,病理生理,肾静脉高压侧支循环形成伴随肾内和肾周静脉曲张临近肾盏穹窿部静脉和集合系统之间的间隔结构破裂或形成异常交通血尿（多为间歇性，但常比较严重）,临床表现,最常见症状为左侧腹部疼痛、不适常伴有肉眼血尿或镜下血尿，也可出现蛋白尿症状与长时间直立、劳累有明显相关多为瘦体型青少年,临床诊断,临床诊断一般标准：典型的临床症状和可证实的“胡桃夹”结构的存在NCS公认的诊断标准目前仍未建立，也缺乏简单明确的诊断程序。多数文献均认为NCS临床确诊是建立在左肾静脉选择性插管造影同时进行测压的结果上LRV-IVC压力差3mmHg为其诊断标准（正常压差1mmHg),临床辅助检查,尿红细胞形态正常（非肾小球源性）尿中Ca/Cr0.20，尿钙排泄量4mg/kgd膀胱镜见左侧输尿管喷血现象肾活检为正常或轻微病变腹部B超、CT和MRI表现为左肾静脉受压、扩张选择性插管造影和测压证实左肾静脉受压，回流障碍；LRV-IVC压力差在3mmHg以上,影像诊断,彩超：简便易行、可多种体位检查、能测定血流速度。体位差别有重要意义CT、CTA、MRI、MRA：三维重建直观显示相关血管立体关系肾静脉DSA：传统上用以识别NS，但为有创性检查准确反映左肾静脉受压的形态、程度、侧支血管形成的状况，对肾静脉狭窄远、近端测压，明确最后诊断。同时是介入治疗的一部分,超声诊断NCS,MSCT诊断NCS(MPR,CPR,MIP,VR等技术),DiagnIntervRadiol2011;17:67,临床放射学杂志.2009,28:1509,.中国医学影像学杂志,2011,21:558,多螺旋CT肾血管扫描参数,DiagnIntervRadiol2011;17:67,Radiology1986;160:663-667,影像诊断标准问题,夹角正常值范围在不同文献中差异很大国内文献举例：45-60（90%，为非肾小球性血尿,影像学检查结果,超声检查：左肾静脉受压，狭窄处血流加快，流速为124-159cm/sCT三维重建显示：左肾静脉在肠系膜上动脉与腹主动脉夹角处突然变细，肠系膜上动脉与腹主动脉夹角为23.6-29.5度,介入治疗方法,经右股动、静脉穿刺入路Cobra导管行双肾动脉和左肾静脉造影，并测量左肾静脉肾门处和入下腔静脉处压力选择直径16-18mm，长度60mm自膨式镍钛合金支架置入左肾静脉狭窄处再次肾静脉造影、测压，结束手术术后抗炎治疗4天，抗凝治疗1月,结果,选择性左肾静脉造影和动脉造影静脉期均显示左肾静脉增宽，于脊柱左缘处有明显压迹，对比剂回流受阻，肾静脉内对比剂消散延迟肾门和下腔静脉入口处压力差分别为10、12、11、16mmHg左肾静脉植入支架均成功。植入后肾静脉回流通畅，对比剂滞留现象消失，支架形态良好。支架植入后压力差分别为2、3、0、3mmHg,术后13d患者血尿症状改善，1周后镜下血尿消失，且腰部不适症状开始缓解所有患者随访612个月，无支架移位及支架内狭窄1例6M后镜下血尿阳性（+），无肉眼血尿，对症治疗后复检恢复正常。其余3例各项检查指标均未见异常。,小结,综合性影像学检查是诊断NCS的关键方法NCS