腹部查体及腹腔穿刺术(20180717)

腹部体格检查,黔江中心医院消化内科,体表标志(前面),剑突肋弓下缘脐腹中线腹直肌外缘髂前上棘耻骨联合腹股沟韧带,认识下列解剖标志，有助于描述病变部位：,体表标志(后面),第12肋骨肋脊角12肋骨下缘与脊柱外缘交角肋腰角12肋骨下缘与竖棘肌外缘交角,腹部的范围：上起横膈、下至骨盆前面和侧面有腹壁组成后面为脊柱和腰肌。,腹部体表标志（一）,腹部体表标志（二）,为了便利于描述腹部器官的病变，通过几条假想的线将腹部划分成几个区。,体表分区,体表分区四区分法,二条线以脐为中心划水平线、垂直线分为四区右上腹部左上腹部右下腹部左下腹部,体表分区九区分法,四条线横线两肋弓下缘连线两髂前上棘连线垂线髂前上棘至腹中线连线中点各引一条分为九区上部左、右上腹上腹部中部左、右侧腹中腹部下部左、右下腹下腹部,体表分区七区分法,将九区分法的两侧腹部的三区改为通过脐水平线分成的两区分为七区右上腹部右下腹部左上腹部左下腹部上腹部脐部下腹部,腹部的检查顺序：,视、听、触、叩,腹部视诊注意事项和内容,注意事项取仰卧位立于病人右侧暴露要充分光线要充足从不同角度看(自上而下)视诊内容腹部外形腹式呼吸运动腹壁腹部皮肤腹壁静脉胃、肠型和胃、肠蠕动波,腹部外形正常腹形,正常人对称平坦(前腹壁处于肋缘至耻骨联合平面)消瘦者腹部低平老年人腹部略大而宽肥胖者及小儿腹部饱满,腹部外形异常腹形,腹部外形腹部膨隆,腹壁内肿物与腹腔内肿物的鉴别：嘱患者仰卧位作曲颈抬肩动作，使腹壁肌肉紧张，如肿块更加明显，说明肿块位于腹壁上。反之如变得不明显或消失，说明肿块位于腹腔内。常见腹腔内肿物脏器肿大肿瘤炎性包块疝,腹部外形腹部（全腹）膨隆,膨隆原因水(大量腹水)蛙状腹常伴脐疝肝硬化严重右心衰缩窄性心包炎肾病综合征腹膜癌气(腹内积气)球形腹肠梗阻肠麻痹块(腹腔包块)球形腹巨大卵巢囊肿畸胎瘤测量腹围仰卧位用软尺绕脐一周,腹部外形腹部凹陷,局部凹陷腹部手术瘢痕收缩全腹凹陷早期急性弥漫性腹膜炎引起腹肌痉挛性收缩恶病质(舟状腹)慢性消耗性疾病晚期恶性肿瘤神经性厌食,腹部呼吸运动,正常人男性及小儿以腹式呼吸为主正常女性以胸式呼吸为主腹式呼吸运动减弱急性腹膜炎大量腹水腹腔巨大肿物膈肌麻痹腹式呼吸运动增强癔症性呼吸或胸腔疾病（如积液等）,腹壁视诊（一）,皮肤改变发红苍白黄染水肿皮疹色素异常GreyTurner征胁腹部皮肤呈蓝色急性出血坏死性胰腺炎Cullen征-脐周或下腹皮肤发蓝(腹腔大出血时血液渗到皮下)宫外孕破裂急性出血坏死性胰腺炎Addison病-腹股沟及系腰带处色素沉着,腹壁视诊（二）,腹纹白纹肥胖者腹壁真皮裂开紫纹皮质醇增多症妊娠纹妊娠时呈淡兰色或粉红色产后为白色瘢痕外伤手术感染,腹壁视诊（三）,脐脐部深陷肥胖者明显突出大量腹水疝腹腔内容物经腹壁薄弱处向体表突出腹外疝脐疝白线疝切口疝腹股沟疝,腹壁静脉正常血流方向,脐水平以上自下而上胸壁和腋静脉上腔静脉脐水平以下自上而下大隐静脉下腔静脉,腹壁静脉曲张,门静脉高压脐部一簇曲张静脉,向四周放射如水母头状血流方向脐上向上,脐下向下上腔静脉回流受阻血流方向向下曲张静脉在侧腹部下腔静脉回流受阻血流方向向上曲张静脉在侧腹部,胃肠型和蠕动波（一）,正常看不到胃肠型和蠕动波胃型胃饱满隆起在腹壁上显出轮廓胃蠕动波上腹壁可见起伏的蠕动波型胃蠕动增强(幽门梗阻)正蠕动波左肋缘下右侧腹直肌下逆蠕动波自右向左相反方向的蠕动波此时可出现剧烈呕吐,胃肠型和蠕动波（二）,肠型腹壁上显出如肠子轮廓的管状隆起肠蠕动波腹壁可见起伏的蠕动波型机械性肠梗阻小肠梗阻蠕动波在脐周,方向不一结肠梗阻蠕动波出现在腹部周边部方向右下右上左上左下,腹部触诊注意事项和内容,腹部放松(平卧位双下肢屈曲,张口腹式呼吸)先浅部触诊,后根据不同目的采用深浅部触诊先检查健康部位,后检查病变部位触诊内容腹壁的触诊(紧张度压痛反跳痛)腹腔脏器的触诊(肝胆脾胰肾膀胱肠管)腹部包块的触诊腹水的触诊(液波震颤),注意事项,腹壁紧张度,正常紧张度适中(腹壁柔软)增加腹壁肌肉收缩痉挛(腹肌紧张、肌卫现象、抵抗感)局限性急性阑尾炎或胆囊炎腹膜炎急性胃肠穿孔(板状腹)弥漫性结核性腹膜炎(揉面感)减低腹壁松软无力(腹肌松软)慢性消耗性疾病重症肌无力,腹壁压痛与反跳痛,腹壁压痛（压痛位置提示病变部位）用手在腹壁加压出现疼痛反应见于脏器炎症淤血破裂扭转腹壁反跳痛（炎症波及壁层腹膜）腹壁加压松手后疼痛反应加剧腹膜炎腹膜刺激征(腹膜炎三联征)压痛反跳痛腹肌紧张,腹部常见压痛点,胃炎和溃疡十二指肠溃疡胰腺炎或肿瘤胆囊阑尾点小肠疾病膀胱或子宫病变回盲部炎症结核乙状结肠炎症或肿瘤脾或结肠脾曲病变肝或结肠肝曲病变胰腺炎的腰部压痛点,肾脏和输尿管压痛点示意图,肾脏和输尿管压痛点,肋脊点第12肋骨的下缘与脊柱外缘交角的顶点肋腰点第12肋骨的下缘与腰肌外缘交角的顶点季肋点第10肋骨前缘有压痛肾脏病变,上输尿管点脐水平线与腹直肌外缘的交点中输尿管点两髂前上棘的连线与腹直肌外缘的交点有压痛输尿管结石结核化脓性炎症,压痛部位不指示病变部位,急性阑尾炎早期上腹部或脐周压痛肺下叶炎症季肋部压痛(波及膈面胸膜)胆囊病变右腰部压痛急性下壁心肌梗死上腹部压痛,脏器触诊肝脏,触诊方法单手触诊法双手触诊法冲击触诊法右肝自右髂窝开始,沿腹直肌外缘自下而上触诊,直至肋缘左肝脐水平开始,直至剑突触诊内容大小质地表面边缘压痛搏动,双手触诊,正常肝脏,一般触不到,如触到肝脏则大小右肋缘下1cm,剑突下3cm（瘦高者可达5cm）质地柔软表面光滑边缘整齐压痛无压痛,肝脏的大小,肝脏肿大弥漫性肿大肝炎肝淤血局限性肿大肝脓肿囊肝肿瘤肝脏下移肺气肿右侧胸腔积液肝脏缩小急性、亚急性肝坏死中、晚期肝硬化,肝脏的质地表面边缘,质地（软如口唇，韧如鼻尖，硬如前额）软脂肪肝肝脓肿及肝囊肿呈囊性感韧肝淤血肝炎硬肝癌肝硬化表面与边缘（表面有无结节边缘是否整齐）表面光滑边缘圆钝脂肪肝肝炎或肝淤血表面有小结节,边缘锐利肝硬化表面有结节,边缘不整齐巨块型肝癌,肝脏的压痛,肝脏压痛（由肝包膜炎症及包膜受牵拉所致）轻度弥漫性压痛肝炎肝淤血局限剧烈压痛较表浅的肝脓肿明显压痛原发性肝癌,肝脏搏动,传导性搏动肝传导了下面腹主动脉的搏动扩张性搏动肝脏本身的搏动见于三尖瓣关闭不全右心室的搏动通过右房下腔静脉传到肝脏,肝脏触诊的临床意义,正常人肝炎肝淤血肝硬化肝癌肋缘下1cm增大增大早大增大剑突下10次/分响亮高亢甚至金属音）机械性肠梗阻减少减弱（1次/35分）（肠蠕动减弱）老年性便秘低血钾消失安静腹2分钟以上听不到（肠蠕动消失）急性腹膜炎麻痹性肠梗阻,振水音,方法用冲击触诊法冲击上腹部腹壁,可听到胃内气体与液体撞击产生声音临床意义正常人进食或饮水后也可听到此音，若空腹时(饭后68小时)听到此音提示胃潴留,见于幽门梗阻,腹部听诊血管杂音（1）,正常听不到机制血管扩张或狭窄产生湍流区分动脉杂音收缩期喷射性或吹风样音调高音响强静脉杂音连续性嗡鸣常出现在脐周和上腹部音调低音响弱,腹部听诊血管杂音（2）,动脉性肾动脉狭窄腹主动脉狭窄或腹主动脉瘤肝左叶癌(肿瘤压迫肝动脉或腹主动脉，或肝动脉血流量增多,血流加速)髂动脉狭窄静脉性门脉高压腹壁静脉曲张呈连续的“潺潺”音按压脾脏时声音增强,腹部常见疾病检点肝硬化失代偿期,皮肤肝病面容(面色灰暗)黄疸蜘蛛痣肝掌皮肤粘膜出血乳房男性乳房发育肝脾肝先大后小质硬表面不光滑脾肿大腹水征视诊腹部膨隆仰卧位蛙状腹脐可突出直立位下腹膨隆腹壁静脉曲张脐四周呈放射状触诊液波震颤（腹水量3000毫升）叩诊移动性浊音（腹水量1000毫升）听诊脐周或剑突下可听到静脉血管杂音,腹部常见疾病检体点急性胃肠穿孔并腹膜炎,早期急性痛苦面容表情痛苦强迫仰卧位后期精神萎靡面色灰白皮肤干燥脉搏细速腹部体检视诊腹部凹陷腹式呼吸减弱消失触诊腹肌紧张呈板状腹腹部压痛和反跳痛叩诊肝浊音区缩小或消失腹部移动性浊音听诊肠鸣音减弱消失,腹腔穿刺,腹部体格检查,腹腔穿刺术是借助穿刺针直接从腹前壁刺入腹膜腔的一项诊疗技术。确切的名称应该是腹膜腔穿刺术。,腹腔穿刺术的概念,腹腔穿刺术的适应症,1明确腹腔积液的性质，协助诊断；2适量的抽出腹水，以减轻病人腹腔内的压力，缓解腹胀、胸闷、气急，呼吸困难等压迫症状，减少静脉回流阻力，改善血液循环；3腹部闭合伤，疑有内出血，如脾破裂、异位妊娠等，以确定有无积血积脓；外伤后有难以解释的休克；4腹腔内给药，如腹腔感染、腹膜结核者、肿瘤腹膜转移者腹腔内给药；5注入定量的空气(人工气腹)以增加腹压，使膈肌上升，间接压迫两肺，促进肺空洞的愈合，在肺结核空洞大出血时，人工气腹可作为一项止血措施。6.鉴别胃肠穿孔，胰腺炎、胆管炎、胆囊炎等所致弥漫性腹膜炎；7.腹水回输。,腹腔穿刺术的禁忌症,1躁动、不能合作者2肝性脑病先兆3电解质严重紊乱，如低钾血症4结核性腹膜炎广泛粘连、包块5包虫病6巨大卵巢囊肿者7有明显出血倾向8.妊娠中后期9.肠麻痹、腹部胀气明显者10.膀胱充盈，未行导尿者11.用一般方法即可明确诊断者,操作阶段,第一步：摆放体位第二步：确定穿刺部位（见示意图）1.左下腹：脐与髂前上棘连线中、外13交点，此处不易伤及腹壁动脉，肠管较游离亦不易损伤2.脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm偏左或右1.5cm处，此穿刺点无重要器官且易愈合3.侧卧位脐水平线或腋前或腋中线交界处，此处常用于诊断性穿刺4.如仅少量积液，尤其是有包裹性分隔时，必须在B超定位后或B超引导下穿刺。,腹腔穿刺点示意图,操作阶段,第三步：局部消毒以穿刺点为圆心，由内向外无间隙划圆形擦拭，消毒范围直径不小于15cm第四步：局部麻醉术者用2利多卡因在穿刺点处行局部浸润性局麻，先在皮肤局部打个皮丘，再垂直进针，分层麻醉至腹膜壁层（注意推麻药前要回抽，了解是否在血管内，同时要掌握深度），麻醉完毕后，按压片刻，操作过程中要随时询问和观察病人有无不适感觉。第五步：腹腔穿刺术大量放腹水后，患者应束以多头腹带，避免因腹部压力骤降，内脏血管扩张，导致回心血量减少而引起血压下降或休克,一选择穿刺点,二局部麻醉,四腹带束缚,三穿刺抽液,腹腔穿刺注意事项,1急腹症时穿刺点最好选择在压痛点及肌紧张最明显的部位；3