STEMIPCI_血流动力学支持

STEMI-PCI血流动力学支持,国家心脏病中心中国医学科学院心血管病研究所中国协和医学院阜外心血管病医院吴永健,AMI诊断,AMI：持续和严重的心肌缺血所致的心肌急性坏死病理基础：斑块破裂、血栓形成诊断：典型临床表现ECG动态演变有任何2个均可确诊心肌酶异常持续胸痛30,伴出汗、恶心等，含硝酸甘油胸痛不缓解，ECG前壁（V1-6）、下壁（II、III、AVF、V7-9）导联ST或CLBBB即可确诊不必等待酶学结果，只有临床症状不典型，或ECG改变难以判断时，需酶学的支持来确诊,ST段抬高心肌梗死,不稳定性心绞痛/非ST段抬高心肌梗死,CK-MB或肌钙蛋白升高STEMI,肌钙蛋白升高NSTEMI或者不升高UAP,左室进行性扩大伴心功能降低,AMI早期AMI恢复后梗死区扩展非梗塞区离心性肥厚非梗塞区离心性肥厚左室进行性扩大和收缩功能降低,AMI心肌坏死LVEF启动过程SV、CO，LVEDP交感神经系统兴奋RAA系统激活(儿茶酚胺）（AngII,醛固酮）左心室负荷室壁张力（WS）代偿驱动过程收缩期WS舒张期WS梗塞区扩展非梗塞区离心性肥厚左室扩张肥厚扩张肥厚室壁张力失代偿、（R/T或V/M）恶性循环过程左室进行性扩大心功能进行性减低心力衰竭,急性心肌梗死左室重构血液动力学机制,心原性休克,68AMI并发心原性休克，占心原性休克90多见于不同部位的第二次大面积心梗，或首次大面积心梗发生心衰后发展而来，或者大面积缺血反复发作者SV、CO，血液动力学属Forrest型，即CI18mmHg预后差。早年死亡率高达90，近年再灌注治疗以及辅助循环器械应用，降至50以下治疗原则是升压、CO和组织灌注、降低PCWP,SHOCK登记：心梗后心原性休克病因分类,AcuteSevereMR8.3%,VentricularSeptalRupture4.6%,PredominantLVFailure74.5%,Tamponade/Rupture1.7%,“Isolated”RVShock3.4%,Other7.5%,ShockRegistryHochman,JACC36:1063,2000,SHOCK登记：死亡率与休克原因,Hochman,JACC36:1063,2000,p=0.0016Group;VSRvseachp80%,ShockRegistryHochman,JACC36:1063,2000,心原性休克临床特征,显著性、持续性低血压（至少30min以上收缩压小于90mmHg，或平均动脉压下降大于30mmHg）和外周组织低灌注状态后者可表现为少尿（少于0.5ml/kg.h）、末梢皮肤发绀，甚至神志改变，可伴或不伴有器官充血（如颈静脉怒张）的证据，常见呼吸深快，心率100次/分心脏指数（CI）15mmHg鉴别心外因素，特别注意与低血容量休克相鉴别,心原性休克早期识别,AMI易进展到心原性休克的危险因素：高龄、女性、前壁心肌梗死、高血压、慢性糖尿病、冠脉多支血管病变、陈旧性心肌梗死或者心衰病史、ST段抬高性心肌梗死、合并左束支阻滞早期对心原性休克患者进行伤检分类，早期识别心原性休克危重患者，早期策略性应用短期循环支持以过渡到长期的应用心室辅助装置，将可以提高患者的整体远期生存率,危重心原性休克的诊断标准,CurrentOpinioninCardiology,2010,25,心原性休克治疗推荐,正性肌力药物急诊介入治疗或者外科搭桥机械循环辅助：挤压法、反搏法、转流法和替换法挤压法：胸壁挤压心脏、开胸挤压心脏和心脏挤压装置反搏法：体外和体内反搏（如IABP、主动脉壁反搏等）转流法：心肺转流（CPB）、左心转流左室辅助（LVAD）、右心转流右室辅助（RVAD）、静脉动脉转流（部分CPB、ECMO）替换法也即采用全人工心脏完全代替心脏做功,主动脉内球囊反搏理论,舒张期：球囊充气,致主动脉舒张压增高-大大增加冠脉灌注,在收缩期之前、舒张期末端球囊放气，使动脉舒张期末压和心脏自身收缩压降低-降低心脏后负荷减轻心脏工作降低心肌耗氧量增加心脏输出,IABP时动脉压力波形改变,IABP后的益处,冠脉灌注量增加搏出量增加（EF）心脏做功减少、氧耗降低心肌张力下降全身重要器官灌注增加（尿量）,循证：IABP与死亡率降低,AMI并发VSD患者急诊手术死亡率为50。但是急诊置入IABP后急诊手术的死亡率为20-27根据近30年的数据统计，心原性休克患者的死亡率为5080。经IABP辅助治疗，可以使死亡率降为38.7%。对于AMI后发生心原性休克的患者，使用IABP辅助治疗后死亡率与未使用IABP辅助治疗死亡率为50对72（p=0.0001）,IABP常见适应证,PTCA后血流动力学支持(20.6%)心源性休克(18.8%)体外循环脱机(16.1%)高风险病人术前辅助(13.0%)顽固不稳定性心绞痛(12.3%)顽固性心功能衰竭(6.5%)AMI后的心脏结构性并发症(5.5%),IABP在急性冠脉综合征中的应用指征,AMI合并心原性休克：1）平均动脉压60mmHg；2）尿量30ml/h；3）有周围循环不良临床表现；4）多巴胺用量15g/（kgmin）不稳定型心绞痛或经药物治疗无法控制的心绞痛或变异性心绞痛持续24h以上因缺血而诱发的顽固性心律失常重度左心功能不全（NYHA分级级）冠脉左主干病变或严重的多支病变,IABP在STEMI-PCI中应用,为冠状动脉造影和机械性再灌注治疗，提供重要的时间过渡和机会，降低死亡率应用IABP后进行转运，将有助于稳定患者的血液动力学指标，为直接PCI争取时间和更好的状态对入院时已处于心原性休克状态的STEMI患者，IABP应用越早越好，联合快速血运重建治疗有望改善其预后STEMI并发机械性并发症（例如乳头肌断裂或室间隔穿孔等）时，IABP已成为冠脉造影和修补手术及血管重建术前的一项稳定性治疗手段IABP也是顽固性室性心动过速伴血液动力学不稳定、梗死后难治性心绞痛患者冠状动脉血运重建前的一种治疗措施,IABP禁忌证,显著的主动脉瓣关闭不全主动脉窦瘤破裂主动脉夹层出、凝血功能障碍脑出血急性期严重的周围血管病变其他：严重贫血、不可逆的脑损伤、不可逆的心脏衰竭终末状态等,IABP置入术的并发症,气栓：球囊漏气造成。由于目前采用球囊压力监测，一旦出现漏气，IABP马上停止工作，并将球囊内气体抽出，保证安全血小板生成减少感染：严重时可致败血症。注意严格无菌操作，应用抗生素预防，可控制其发生率出血：应密切观察，注意止血循环受阻：球囊过高导致的锁骨下动脉受阻，球囊太低导致的肾动脉受阻,IABP技术的局限性,经过近30年的发展，IABP技术日渐成熟，临床使用日渐增多，已经成为危重症心脏病患者一项常用的辅助治疗措施但目前仅能降低心脏后负荷及增加外周血管灌注15-20。与心室辅助设备相比相差较大对于心原性休克患者和等待心脏移植的患者，IABP能够起到的辅助作用也有限在球囊的结构和工作方式上，需要进一步改进,体外膜氧合器（ECMO）,将血液从体内引流到体外，经膜式氧合器（膜肺）氧合后再用泵将血液注入体内，可以暂时代替心脏的泵功能和肺的氧合功能，保证机体有充分的循环灌注与氧供，使得心肺获得休息而得到功能恢复，为心原性休克患者短期内提供心肺功能支持，早期应用可尽快达到血液动力学的稳定有效地改善低氧血症，有效进行循环支持，并且避免长期高氧吸入所致的氧中毒以及机械通气所致的气道损伤，对水电解质进行可控性调节，长期支持性灌注为心肺功能恢复赢得时间易于拔除，在需要机械循环支持的患者中，ECMO往往作为首选，并已有大量的案例支持其临床疗效，常用于重症心衰患者等待进行心脏移植的过渡治疗及围术期的循环支持，近年来已有报道用于重症心肌炎的急性期辅助循环,心室辅助装置（VAD）,置入型和非置入型根据血流搏出方式分为搏动泵和非搏动泵短期辅助（数天至数周）、中期辅助（数周至数月）和长期辅助（数月至数年）之分一般来说，非置入型装置主要用于短期心脏辅助，可置入型装置多用于长时间心脏辅助治疗轴流式VAD、可植入型离心式VAD和介入式VAD、新一代悬浮式VADLVAD原理是通过设备把氧合的血液从左心系统抽出，通过子脉冲和恒流体式管道泵入动脉灌注重要脏器和外周组织目前LVAD主要有两种：TandemHeartpLVAD系统和Impllea体外循环支持系统,TandemHeartPVADSystemComponents,TandemHeartEscortController,TandemHeartPump,TandemHeartEnhancedFlowCannula,TandemHeartPVAD循证,TandemHeart泵、套管组件和控制器通过股静脉插管穿过房间隔插管到左房，抽取左房的血液到外周动脉（一般为股动脉）再逆灌至腹大动脉和胸大动脉有两项临床研究均显示，Tandem系统应用后的30天死亡率与IABP辅助治疗相近，但Tandem系统更有助于改善患者的血液动力学参数值得注意的是，上述研究也提示Tandem系统有可能增加出血、肢体缺血和败血症的风险,IMPELLACatheterMountedMicroAxialFlowPump,IMPELLA循证,Impella体外循环支持系统则把插管放在大动脉瓣下，抽吸左室血液到降主动脉ISAR-SHOCK研究是一项回顾性研究，共入选了26例曾接受Impllea辅助支持的患者，结果是两组患者死亡率无统计学差异，但Impllea与IABP辅助治疗相比可提高心脏指数，平均动脉压绝对值较IABP组高10mmHg，同时也不增加并发症的发生,30dayMortality=46%,SeyfarthM,SibbingD,BauerI,etal.Arandomizedclinicaltrialtoevaluatethesafetyandefficacyofapercutaneousleftventricularassistdevice(ImpellaLP2.5)versusintra-aorticballoonpumpingfortreatmentofcardiogenicshockcausedbymyocardialinfarction.JAmCollCardiol2008:52:1584-1588.,pLVAD,18ConsecutivepatientswithcardiacshockandAMI(44-89y)5/18VentricularseptalruptureMeandurationofsupport43daysMortalityat30days44%,Circulation104:2917-2922,2001,VAD临床应用,VAD在辅助循环逆转休克的血液动力学和代谢参数方面优于标准IABP治疗，不能行PCI的患者CABG后置入LVAD，比单纯的PCI术后LVAD心原性休克死亡人数的比率更低经皮LVAD可能对标准治疗如PCI、纠正血容量、正性肌力药物及IABP支持无效的心原性休克更有效强调需要心脏外科和内科医师协作，IABP之外的其它机械辅助结合PCI术及CABG术能进一步提高患者生存率，对不能离开LVA