膝关节置换(骨一科三月份查房

人工膝关节置换术的护理,武安市第一人民医院骨一科赵晓敏,一、概述,人工膝关节是人体最大、解剖复杂、对运动功能要求最高的关节，膝关节由股骨髁、胫骨平台、髌骨及其周围滑膜、关节囊、韧带、半月板和肌肉等组织共同组成。膝关节置换术可解除膝关节疼痛、改善膝关节功能、纠正膝关节畸形和获得长期稳定。,骨一科,为何换人工关节,消除膝关节引起的酸痛矫正膝关节变形增加膝关节活动度改善及促进膝关节功能,手术适应证及禁忌证,（一）适应证1.退行性骨关节炎（OA）2.类风湿性关节炎（RA）3.强制性脊柱炎（AS）4.创伤性关节炎5.膝关节结核强直后6.骨肿瘤切除术后,（二）禁忌证1.活动性感染2.关节周围肌肉瘫痪3.关节长时间融合与功能位，没有疼痛和畸形等症状4.结合病人健康史、现病史、年龄等相关因素,2、人工膝关节置换的类型,目前人工膝关节假体种类繁多。按置换范围不同假体可分为单髁、全髁型；按限制程度分为限制型、半限制型与非限制型；按模拟半月板功能分固定平台与旋转平台；按后交叉韧带的保留与否分后交叉韧带保留型与后交叉韧带牺牲型。,2、人工膝关节置换的类型,1、全膝关节置换术：主要用于治疗严重的关节疼痛、畸形，日常生活受到严重影响，经保守治疗无效或效果不佳的膝关节疾病患者。2、膝关节单髁置换术：单髁假体置换术保留了骨质，髌股关节、前后叉韧带和未受损的对侧间隔的半月板、关节软骨都被完整地保留下来，从而较好地保留了膝关节的运动功能和本体感觉。3、膝关节翻修术：膝关节翻修术是作为失败的人工膝关节置换术后的补救措施,二、护理,1、术前护理：1）、心理护理：大多数为老年人，由于对疾病知识的缺乏，担心手术的安全，容易出现焦虑、恐惧感。要耐心讲解有关疾病和专科知识，介绍同种病例康复期的患者来现身说法，以增加患者对手术的认识和信心。寻求社会支持系统的帮助，鼓励家属多陪伴患者，避免患者情绪波动，顺利度过围手术期，尽早康复。,2）、特殊准备：（1）患者身体状况的准备：拍摄标准的膝关节正、侧及髌骨60轴位片，估计应选假体大小；下肢血管超声检查；停用阿司匹林等非甾体抗炎药；治疗体内慢性感染、皮肤病等；糖尿病、心脏病、高血压等经系统内科治疗已控制。（2）患者心理状况准备：向患者提供有关手术及康复训练的资料，使患者了解手术意义，自愿接受手术，最大限度消除患者紧张情绪。（3）制定功能锻炼计划，讲解并示范术后功能锻炼的方法。（4）训练患者深呼吸、有效咳痰、床上大小便的方法，预防坠积性肺炎、尿潴留、便秘等发生。,3）一般准备：一、根据患者的年龄、全身情况，评估患者对手术耐受情况，术前做好各项常规检查，包括血、大小便、肝肾功能、血电解质、空腹血糖、出凝血时间、心电图、胸片等。二、常规术前准备：备皮、备血、做好青霉素或先锋皮试。三、围手术期用药：根据医嘱术前半小时使用抗生素一次。,膝关节置换术后的护理,一般护理护理要点并发症的护理功能锻炼,一般护理卧位生命体征饮食,1）术后体位：去枕平卧6小时，6小时后予以平卧位，患肢膝后垫软枕予以抬高，保持中立位，避免小腿腓肠肌和腓总神经过度受压，造成小腿腓肠肌静脉丛血栓的形成和腓总神经的损伤。术后3-5天开始下床活动。,生命体征：应用心电监护仪密切监测患者生命体征的变化，给予氧气吸入，特别注意有无心肺功能的异常，并注意病人意识状态、面色、皮肤黏膜改变情况，严密观察患肢末梢血运、足趾活动，皮温及感觉。,饮食：术后6h进食，鼓励患者进食高蛋白、高纤维素的食物，多饮水，多食新鲜水果及蔬菜，预防泌尿系及肺部感染，促进康复。,护理要点,切口引流管的护理末梢血运的观察疼痛的护理,1）切口引流管的观察：密切观察切口敷料渗血情况和引流液的色、质、量；一般于术后引流量50ml/d时即予拔管。在引流过程中要保持引流管的通畅，防止扭曲、折叠和堵塞，如发现引流液流速过快100ml/h时，应通知医生，必要时予夹管30min后放开。要保持切口敷料的清洁干燥，一旦污染及时更换，按医嘱正确使用抗生素，防止手术切口感染。,2）患肢肢端血运的观察：密切注意观察患肢感觉和肢端皮温、肤色及足背动脉搏动及足背伸等情况，如有异常及时处理。3）疼痛：术后常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还会影响各器官的生理功能及术后正常恢复，必须有效解决。,5）并发症的护理：（1）全身并发症的观察及护理：包括肺不张、坠积性肺炎、充血性心力衰竭、心律不齐、应激性胃出血、电解质紊乱、尿潴留和尿道感染。密切观察患者护理、心律变化；按医嘱正确使用抗生素，注意观察体温变化，做好饮食护理，鼓励患者多饮水，记录24小时尿量，动态监测血电解质的变化，保持进出量和水电解质平衡。,2）深静脉血栓形成的观察和护理：为最常见的并发症，发生率为40-88，术后应密切观察肢体有无肿胀情况，肢端皮肤颜色、温度计有无异常感觉、有无被动牵拉足趾痛，有无胸闷、呼吸困难，应警惕下肢深静脉血栓形成或继发肺栓塞。可使用弹力绷带、弹力袜、下肢静脉泵、足底泵或肝素等药物预防。用药期间注意观察皮肤粘膜出血情况，定时检测凝血酶原时间，预防突发性出血。,3）感染的观察和处理：发生率为1-2。术后要保持伤口敷料清洁和引流管通畅，一旦污染及时更换，密切观察切口有无红肿热痛等局部感染症状；抬高患肢，指导早期行患肢肌肉静力收缩运动，有利于消肿和切口愈合；如术后体温持续升高，3天后切口疼痛加剧，血常规示白细胞、中性粒细胞百分比升高，胸部X线正常时，要考虑切口感染。预防术后感染要严格手术操作和手术室环境，围手术期正确使用抗生素，出院时指导患者防止远期感染。,4）神经损伤的观察和护理：主要为腓总神经损伤，发生率为1-5，多见于严重膝外翻或屈膝挛缩畸形矫形过程中。损伤原因有直接损伤、牵拉和压迫损伤，术后1-3天，表现为胫前肌和拇长伸肌功能障碍，37出现腓骨长肌乏力，87有第一趾蹼区感觉障碍。术后要密切观察患肢肢端感觉和活动情况，发现情况及时通知医生，及时处理,5.疼痛的观察和护理：良好的疼痛处理不仅使患者感到舒适，而且有助于术后患肢功能的康复。自控镇痛泵最常见如PCA，即经静脉给予镇痛药物，可根据患者自己的疼痛情况自行控制药物剂量，优点是患者自控，减少了患者的焦虑感，增加了安全感，副作用相对较少。0.9%NS500ml液体中加盐酸哌替啶100mg吗啡20mg异丙嗪50mg输液泵缓慢静点，效果甚佳。,术后康复指导,小腿按摩大腿按摩抱大腿屈膝活动（视病情确定）屈伸踝关节（与下肢按摩交替进行）,1.手术后1-3天持续被动活动每2小时按摩10分钟,主动训练，肌肉等长舒缩练习，每隔1小时10下，每个动作持续10秒。,上勾动作下踩动作,本阶段应达到：基本消除患肢肿胀大腿、小腿肌肉能够协调用力做肌肉舒缩运动依靠小腿重力，膝关节屈曲无不适,抱大腿上提，呈屈膝活动侧身，患肢在上，做无重力屈伸膝关节的动作仰卧于床边，将患侧小腿悬于床沿下健侧足与小腿压于患侧足踝上，做向下悠压的动作健侧足勾于患侧足跟部，协助患侧小腿做上举的动作,（2）手术后4-7天主动练习,被动练习,可使用CPM练习，由20-30开始，逐渐增加角度，每日2-3次，30分钟次。,直腿抬高扶栏杆做下蹲练习一只脚脚尖着地，一只脚脚跟着地，交替变换,手术后8-14天，坚持57秒，每天练习34组，每组20次,在医护人员指导下合理安排扶助行器练习平路行走俯卧主动屈膝练习弓步练习下蹲练习（需人搀扶保护）,无辅助平路行走跪坐压膝练习伸直压膝上下楼梯练习,（4）手术后15-28天,（5）术后2月后门诊拍片复查，无异常后继续上述康复练习，直至恢复正常或接近正常的日常生活。此阶段已可以开始从事游泳等一些较为剧烈的运动。3个月后应完全恢复正常生活。,假体的保护,不可蹲跪及过度扭曲膝关节避免剧烈运动选择比较适合的运动，如步行等有需要时（如长途步行），应使用助行器，减少受伤机会避免负荷过重，加速关节软骨磨损，应注意控制体重和负托重件,2）出院指导：,伤口护理：1.如伤口出现异常，应及时到医院求诊，如：红肿，疼痛，渗液，高热等。在手术后3个月内，膝关节轻微发热和肿胀是正常情况，不必惊慌。注意个人卫生，沐浴后保持切口干