心脏瓣膜病手术时机2017

瓣膜性心脏病手术时机,心脏瓣膜手术：等待观察还是及时手术？,病例介绍(Casereport)手术指征(IndicationofOperation)手术技术(ChoiceofTechnique),患者信息郭*，男，56岁主诉：胸闷、憋气10余年，加重半年。,现病史：曾多次到当地医院就诊，诊断为“二尖瓣脱垂，心功能IV级”2011-6-13再次发作并加重10余天入我院心内科。2011-6-18心外科会诊，建议病人手术治疗，患者及家属拒绝并自动出院。2012-2-2因急性左心衰再次入心外科要求手术治疗。,查体：双肺呼吸音粗，双下肺可闻及干湿性啰音，心界明显扩大，心律不齐，第一心音强弱不等，心尖区可闻及III/6级收缩期杂音，肝肋下2cm，剑突下5cm，双下肢轻度水肿。心电图示房颤心律。,2次心脏彩超主要结果对比,治疗经过：入院后行强心、利尿、减轻心脏前、后负荷等综合治疗，但心功能无明显改善，于2012-2-28死亡。,背景,人口老龄化，瓣膜性心脏病（VHD）随年龄增长发病率增加，给社会造成巨大负担,疾病变化新特点,风湿性心脏病已显著减少，退行性变(或黏液样变)及缺血性引起的二尖瓣病变病呈明显上升趋势感染性心内膜炎近年来也呈上升趋势（耐药菌及吸毒等）,背景,现有的ESC指南发布于2012，至今诊断方法的进展（特别是超声心动图）外科瓣膜修复技术的进一步发展，治疗选择发生变化心内科医师和心外科医师在患者协同处理的重要性,患者评估,评估接受瓣膜干预患者的重要问题,瓣膜性心脏病是否严重？患者是否有症状？患者症状是否与瓣膜病相关？患者的预期寿命和生活质量怎样？患者干预的预期获益（VS.自然结局）是否超过其风险？患者的期望是什么？对于计划实施的干预措施，现有资源是否适宜？,患者评估,治疗方法的选择取决于个体风险-获益分析老年患者，年龄本身不应成为外科手术禁忌症。术前风险评估风险评分系统（Euroscore评分）专业心脏团队的临床判断治疗决策的制定还需考虑到患者的预期寿命、生活质量、以及当地的条件，还有非常重要的是患者的决定（国情、院情、病情）,患者评估,不论瓣膜狭窄还是关闭不全，病变程度是手术主要考虑的问题轻度：对病理生理影响小，不需手术中度：可能短期内无症状，可暂时密切随访观察。但是随病变进展，逐渐加重，出现症状时应考虑手术重度：不论早晚都不可避免要手术治疗，应手术或急诊手术。,手术指征(IndicationofOperation)Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012),推荐级别：IIIa,手术指征(IndicationofOperation)Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012),BSA=体表面积；LV=左心室；LVEF=左心室射血分数；LVESD=左心室收缩末内径SPAP=肺动脉收缩压a推荐级别b证据水平,推荐级别：IIb,重度，慢性，原发性二尖瓣反流的处理Guidelinesonthemanagementofvalvularheartdisease(version2012),观察治疗（Watchfulwaitingapproach）,无症状的重度反流患者左室功能正常窦性心律肺动脉收缩压50mmHg未达到指南治疗指征的患者,RosenhekR,RaderF,KlaarU,GabrielH,KrejicM,KalbeckD,SchemperM,MaurerG,BaumgartnerH.Outcomeofwatchfulwaitinginasymptomaticmitralregurgitation.Circulation2006;113:22382244.,早期手术（Earlyrepair）,MontantP,ChenotF,RobertA,VancraeynestD,PasquetA,GerberB,NoirhommeP,ElKhouryG,VanoverscheldeJL.Long-termsurvivalinasymptomaticpatientswithseveredegenerativemitralregurgitation:apropensityscorebasedcomparisonbetweenanearlysurgicalstrategyandaconservativetreatmentapproach.JThoracCardiovascSurg2009;138:13391348.,重度二尖瓣关闭不全但为达到指南标准：早期手术vs.保守治疗（总体生存率，心血管生存率、脑血管生存率的对比）,早期手术（Earlyrepair）,MontantP,ChenotF,RobertA,VancraeynestD,PasquetA,GerberB,NoirhommeP,ElKhouryG,VanoverscheldeJL.Long-termsurvivalinasymptomaticpatientswithseveredegenerativemitralregurgitation:apropensityscorebasedcomparisonbetweenanearlysurgicalstrategyandaconservativetreatmentapproach.JThoracCardiovascSurg2009;138:13391348.,重度二尖瓣关闭不全但为达到指南标准：早期手术、保守治疗并规则随访、保守治疗未规则随访（总体生存率，心血管生存率、脑血管生存率的对比）,总结,患者早期接受手术较保守治疗远期生存率更高心血管事件发生率更低脑血管事件发生律更低（房颤出现比例小）左室功能受影响小、远期生存质量更高,主动脉瓣返流（AorticRegurgitation),AR外科手术适应症,55定律LVEF55mm,AR治疗原则,随访重度AR伴LV功能正常的患者，在首次检查后6个月进行随访，如检查参数稳定，则每年随访一次马凡综合征及二叶主动脉瓣的患者，应每年复查超声心动图,左房前后径90mm右房131*174mm,手术技术,保留二尖瓣瓣下结构的二尖瓣置换术,Edge-to-edge,矩形切除QuadrangularResection,楔形切除TriangularResection,滑行修复技术slidingrepairte