规范糖尿病防治,进一步推动慢病防控工作

规范糖尿病防治，进一步推动慢病防控工作,金昌市糖尿病专业委员会主任委员徐积新,L.CN.GM.09.2014.2422,L.CN.GM.09.2014.2422,前言,慢性非传染性疾病（慢病NCD）是当前全球人群健康的主要杀手，也是最主要的死亡原因。每年全球所发生的死亡中，有63%是由NCD所导致的。全球每年3600万人死于NCD，其中有1400万人死于70岁前，而这些早死多数是可以预防的。80%与NCD相关的死亡发生在像中国这样的发展中国家。中国2型糖尿病防治指南（2013年版.前言）NCD主要包括肿瘤、心血管疾病、糖尿病。,前言,我国党和政府十分重视以糖尿病为代表的慢性非传染性疾病（慢病）的防治工作，糖尿病、高血压病的管理自2009年即已开始。我市近年来在慢病防控中开展了积极的工作，但缺乏专业化防治团队，防治的规范化、标准化不够是防治效果不理想的主要原因。金昌市卫生局关于进一步加快推进全市慢病防控工作的通知（金卫发2014132号）是具有重要现实意义的文件。文件：借助中华医学会在我市设立的“糖尿病教育标准化项目试点基地”平台，加强全市基层医师培训，在糖尿病患者发现、健康体检、健康教育和规范化治疗上下功夫，争取在整个慢病防控工作中先从糖尿病防治上取得突破口，为整个慢病防控工作的全面推进提炼经验。金昌市糖尿病专业委员会愿以此为契机，以规范糖尿病防治为突破口，积极推进我市慢病的进一步防治工作。,前言,糖尿病属慢性非传染性疾病（慢病NCD），高发病率（9.7%2010）、全身性损害、不能根治、终身治疗，使临床诊疗和防治庞杂而艰巨。当前，我国糖尿病防治仍存在如下现状：认知率低：患者、社会、公众甚至非糖尿病专业的医务人员对糖尿病的认知远远不足，多缘于糖尿病的症状特点和近期的低危害表象。还包括很多糖尿病工作者特别是基层，遵循循证医学诊疗的理念不足。造成糖尿病防治的依从性低，防治特别是早期防治的有效率低。诊断率低：多数已患糖尿病者未得到诊断（近2/3）。控制率低：已被诊断者，血糖、血脂、血压等指标控制率低（近2/3）。并发症发生率高：近2/3的糖尿病患者存在不同程度的慢性并发症。还有，糖尿病前期的患病人数远高于糖尿病患者。,前言,我市糖尿病防治现状：从我市糖尿病临床实践和局部健康检查报告显示，我市糖尿病发病情况与全国无异。但我市糖尿病防治状况更不乐观。至今全市尚无一家健全的糖尿病专科医院或糖尿病专科，糖尿病防治专业人员缺乏。不但落后于全国，甚至落后于周边地区。初步的摸底调查显示，部分社区、乡镇卫生院糖尿病诊断率甚至不到3%，而即使被检出和诊断的糖尿病患者，绝大多数也未能得到真正有效的糖尿病防治服务。“目前，我市累计发现2型糖尿病患者6152人，占全市人口的1.3%。糖尿病的早期发现、早期干预与早期治疗已成为我市慢病防控工作需要迫切解决的问题”-金卫发2014132号文件,前言,主要原因：缺乏糖尿病防治的专业人员或团队；糖尿病防治规范化、标准化不够。缺少专科化诊疗、降血糖方案不规范、降糖目标不明、并发症评估不清等。糖尿病防控多流于形式和完成某种任务，并未达到政府对慢病防治的真正要求。广大糖尿病患者仍然处在持续的健康损害中。,前言,临床工作的规范化是糖尿病及其并发症防治取得成功的重要保证。中国2型糖尿病防治指南是以国内外临床医学实践和研究所产生的临床证据（即循证医学）为依据而制定，是临床工作规范化的学术文件和依据，是糖尿病临床工作的“圣经”。-中国2型糖尿病防治指南（2013年版）中国2型糖尿病防治指南自2003年开始编写，此后于2007年和2010年予以更新。2013年版为最新版。藉此新指南发布，我们共同学习，共勉，真正有效推动我市的糖尿病防治工作。循证，即遵循临床实践和研究的证据，重视对病人的终极关怀。非规范、非标准、非综合防治糖尿病不可能达到真正有效。,中国2型糖尿病防治指南（2013年版）解读,中国2型糖尿病防治指南(2013版)正式发布,指出糖尿病流行形势更为严峻要求尽早进行糖尿病的筛查更新了糖尿病综合控制目标调整对降糖治疗路径及药物的推荐强调对糖尿病心脑血管并发症的防治重视对特殊人群及相关疾病的管理,2013中国2型糖尿病防治指南.,我国糖尿病及糖尿病前期患病率逐年增加,2013中国2型糖尿病防治指南.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9):948-958.,我国6次全国性糖尿病流行病学调查情况汇总,a：城市人口糖尿病患病率，农村为1.8%；b：仅指城市人口IFG患病率，农村为1.6%；#：包括IFG(空腹血糖受损)、IGT(葡萄糖耐量异常)、IFG+IGT的总体患病率,#,#,a,b,患者比例(%),新版指南仍不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标,空腹状态指至少8h没有进食热量；随机血糖指不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖，不能用来诊断空腹血糖受损(IFG)或糖耐量异常(IGT)1mmol/l=18mg/dl,2013中国2型糖尿病防治指南.2014ADA糖尿病诊疗指南.,目前我国指南不推荐HbA1c作为糖尿病诊断指标的原因,2013中国2型糖尿病防治指南.,新版指南强调，基于我国国情，应重视糖尿病的三级预防,2013中国2型糖尿病防治指南.,早治疗，早改善,早筛查，早干预,控制并发症,一级预防,二级预防,三级预防,糖尿病一级预防：尽早筛查及干预，预防2型糖尿病的发生,2013中国2型糖尿病防治指南.,早治疗，早改善,早筛查，早干预,控制并发症,一级预防,二级预防,三级预防,我国糖尿病前期人口多，其中餐后高血糖人群所占比例大,1.YuXu,etal.JAMA.2013;310(9)：948-958.2.YangWY.etal.NEnglJMed.2010;362(12):1090-1101.,一项杨文英教授牵头的全国糖尿病流行病学调查，纳入2007-2008年我国14个省和直辖市共46239例20岁以上成人。禁食一夜后，对受试者进行口服葡萄糖耐量试验，并测定空腹及2小时血糖水平。旨在了解中国成人的糖尿病患病率2,糖尿病前期患者(n=7167),单纯餐后血糖升高患者比例,2010年宁光教授牵头的一项全国性糖尿病流行病学调查，纳入来自全国31个省、市、自治区以及直辖市的98658例中国成年人，进行横断面调查1,纳入的我国人群(n=98658),糖尿病前期患者比例,早筛查,糖尿病前期危害严重,1.TanneD,etal.Stroke.2004Oct;35(10):2351-5.2.NorhammarA,etal.Lancet.2002Jun22;359(9324):2140-4.3.FordES,etal.JAmCollCardiol.2010Mar30;55(13):1310-7.4.GarberAJ,etal.EndocrPract.2008Oct;14(7):933-46.5.杜群等.中华内分泌代谢杂志.2004,20；223-226.6.PlantingaLC,etal.ClinJAmSocNephrol.2010Apr;5(4):673-82.7.DiabetesPreventionProgramResearchGroup.DiabetMed.2007Feb;24(2):137-44.8.ZhouXH,etal.Diabetologia.2010Sep;53(9):1867-76.9.DanknerR,etal.IsrMedAssocJ.2007Aug;9(8):592-6.10.XuW,etal.Diabetes.2007Jan;56(1):211-6.,其他如智力减退等10,早筛查,大庆研究20年随访：92.8%未进行干预的IGT个体进展为2型糖尿病,一项随机对照研究，纳入我国大庆577例IGT患者，随机分为对照组(n=138)及三种生活方式干预组(单纯饮食控制、单纯运动控制以及饮食+运动控制)(n=438)，积极干预持续6年，并进行长期随访，旨在评价强化生活方式干预对糖尿病风险及糖尿病相关血管并发症及死亡率的作用,进展为2型糖尿病的百分比(),随访时间(年),LiG,etal.Lancet.2008May24;371(9626):1783-9.,6年干预风险的危险比：0.49(95%CI0.33-0.73)20年随访的危险比：0.57(95%CI0.41-0.81),02468101214161820,79.7%,P0.05,早筛查,纪立农教授：建立新型中国人群糖尿病风险评分系统,ZhouX,etal.DiabetesCare.2013Dec;36(12):3944-52.,早筛查,该评分系统在一项随访期为3年的前瞻性研究和一项于2009年开展的横断面研究中得到了验证,中国糖尿病风险评分表有助于快速识别高危人群,未诊断2型糖尿病的风险评分系统判断糖尿病的最佳切点为25分，总分25分者糖尿病风险高，应行OGTT检查,ZhouX,etal.DiabetesCare.2013Dec;36(12):3944-52.2013中国2型糖尿病防治指南.,早筛查,新版指南将糖尿病高危人群筛查的年龄提前至40岁,2013中国2型糖尿病防治指南.,2010年指南,2013年指南,中国糖尿病风险评分表中年龄40-44岁与年龄45-49岁人群的评分仅相差1分，而基于新版指南建议高危人群应宜及早开始进行糖尿病筛查，故将除年龄外无其他糖尿病危险因素的人群的筛查年龄提前至40岁,糖尿病高危人群筛查的年龄,早筛查,糖尿病的筛查方法：空腹血糖筛查简单易行，但漏诊可能性大,2013中国2型糖尿病防治指南.YANGWY.etal.NEnglJMed.2010Mar25;362(12)：1090-1011,空腹血糖筛查简单易行，是常用筛查方法,早筛查,糖尿病的筛查方法：OGTT筛查可增加糖尿病诊断率，是糖尿病筛查的有效手段,2013中国2型糖尿病防治指南.,早筛查,大庆研究23年随访再次证实：强化生活方式干预可显著降低IGT人群的糖尿病发生风险,一项随机对照研究，纳入我国大庆577例IGT患者，随机分为对照组(n=138)及三种生活方式干预组(单纯饮食控制、单纯运动控制以及饮食+运动控制)(n=438)，积极干预持续6年，并进行长期随访，旨在评价强化生活方式干预对糖尿病风险及糖尿病相关血管并发症及死亡率的长期影响,GWLi,etal.TheLancetDiabetes346(6):393-403.,纳入3234例空腹血糖及负荷后血糖升高的患者，平均年龄51岁，平均BMI34kg/m2，随机分为安慰剂组(n=1082)，二甲双胍850mgbid组(n=1073)或生活方式干预组(n=1079)，干预组患者需通过饮食或运动达到并且维持体重降低至少7%。平均随访2.8年,糖尿病发病率(每100人-年),风险降低31%,P0.05,早干预,是一项多中心、双盲、安慰剂对照研究，纳入1429例糖耐量受损(IGT)患者，随机接受安慰剂或阿卡波糖100mgtid治疗3年,STOP-NIDDM研究：阿卡波糖干预不同IGT人群，均可有效降低DM发生风险,ChiassonJL,etal.JAMA.2003，290：486-94.,P值,25%,0.0015,21%30%,0.0559,0.0084,23%29%,0.03820.0089,23%30%,0.02690.0115,0,0.5,1.0,1.5,2.0,有利于阿卡波糖,总体,年龄(岁),5555,性别,男女,BMI(kg/m2),3030,有利于安慰剂,发病率降低,早干预,AACEComprehensiveDiabetesManagementAlgorithm2013.EndocrPract.2013;19:327-336.,2013AACE指南基于DPP和STOP-NIDDM研究，推荐糖尿病前期患者可选择药物治疗,早干预,我国指南暂不推荐药物干预以预防糖尿病风险,我国的经济发展水平尚为初级阶段且存在地区不平衡；与预防糖尿病相关的卫生保健体制尚不健全；我国探讨降糖药物干预糖尿病进展的RCT较少，缺乏大型循证证据的支持；指南推荐：采用生活方式干预以预防糖尿病的发生。,糖尿病二级预防：针对已确诊糖尿病者，应尽早进行综合干预,2013中国2型糖尿病防治指南.,新版指南明确指出，2型糖尿病的综合控制目标需个体化,早治疗早改善,2013中国2型糖尿病防治指南.,新版指南首次明确指出，个体化是2型糖尿病患者综合调控目标的首要原则,基于新的循证证据及安全性考虑，新版指南调整了2型糖尿病的综合控制目标,新版指南放宽FPG的达标值，避免低血糖发生风险1新版指南依然重视餐后血糖的达标ACCORD研究证实，强化降压(收缩压目标值120mmHg)并不能显著降低糖尿病患者的主要终点事件2，故新版指南适度放宽了血压控制目标PROVEITTIMI22研究显示，对于合并明显心血管疾病的患者，LDL-C控制在1.8mmol/L以下，有利于降低远期不良事件的发生，故新版指南对血脂控制更为严格,新的综合管理目标,新版指南对血糖、血压及血脂控制目标进行了调整,2010中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南.,早治疗早改善,2010中国2型糖尿病防治指南.2013中国2型糖尿病防治指南.,2010年指南,2013年指南,早治疗早改善,上市时间长、经过大型临床试验和其他循证医学证明具有良好安全性和有效性的药物被放在优先位置上-糖苷酶抑制剂(阿卡波糖)一线治疗地位得到一定提升，成为不适合二甲双胍患者的一线首选取消二线和三线治疗的备选路径,新指南基于更多的中国证据从疗效、安全性和获益重新对降糖治疗路径进行更新,糖尿病三级预防：减少或延缓2型糖尿病并发症发生或进展,2013中国2型糖尿病防治指南.,早治疗，早改善,早筛查，早干预,控制并发症,一级预防,二级预防,三级预防,我国2型糖尿病患者微血管病变发生率高,对北京、上海、天津、重庆四地10家医院1991-2000年住院的3469名2型糖尿病患者，依据入选患者的住院病历进行糖尿病慢性并发症及相关大血管疾病进行统