临床麻醉的科学思维(谭冠先)

临床麻醉的科学思维,广西医科大学第一附属医院 谭冠先2011-9,1, 前言,用脑子做麻醉 用科学的思维贯穿临床麻醉始终 争取麻醉效应/生理功能的最大平衡 患者付出代价最小,2, 为什么强调临床麻醉的科学思维,3,临床麻醉实践涵盖自然科学和社会科学的临床医学工程 人体结构和生理功能复杂 有生命有思想能社交麻醉-镇痛镇静遗忘调控生理功能，保护生命安全的作用,4,麻醉可能的不良作用 麻醉药心血管、呼吸、中枢神经的抑制和毒性 心血管副作用：低血压、心律失常 呼吸抑制：缺氧,5,局麻药毒性反应：惊厥、昏迷、呼吸停止 麻醉技术可能的损伤 困难气道与插管意外 神经损害,6,临床麻醉是高风险职业 麻醉药物对器官系统的抑制和技术的负面作用患者病情复杂多变难以预测 手术创伤、失血、应激反应 其他因素（输血、过敏反应）意外、并发症、死亡,7,经验不足 知识与实践脱节 工作粗心大意 玩忽职守 思维僵化和错失,8,麻醉事件中麻醉医生本身的因素,思维理性的发挥 区别于简单的感性认识区别于凭想像和经验做出分析判断和结论强调客观、证据、本质符合事物客观规律的判断形成有因果系统的共性结论可以重复,9, 科学思维的特征, 科学思维的基础,基础理论（原理、定律） 相关知识 相关技能 实践经验,10, 临床麻醉科学思维的辨证关系,医师与患者 现象与本质 客观与主观 共性与个性 平衡与失调 稳定与变化 利与弊一万与万一,11,现在与将来理论与实践人与物（麻醉医师与药械）粗与细主与次（方面）,12, 科学思维的内容和路线,以客观存在为依据（唯物） 以科学理论（原理、定律）、技术为基础 客观和辨证的分析资料，认识事物的本质 作出符合事物客观规律的判断 实践、论证 修正再实践 形成有因果系统的包含个性和共性的结论,13, 临床麻醉的科学思维,存在于每一例患者麻醉 存在于麻醉的自始至终 纵向思维：麻醉诱导 维持 苏醒（恢复）麻醉对单一器官影响 横向思维：麻醉与手术的相互影响，麻醉对各系统器官影响,14,麻醉前病人评估与制订麻醉方案 全面了解病情和手术方式 掌握病史与客观资料 麻醉可能的困难 麻醉可能的危险 麻醉方案适应症与禁忌症 利与弊,15, 麻醉诱导阶段 危险性和难以预测性飞机起飞 全麻低血压困难气道,16,椎管内麻醉效果低血压 神经阻滞效果局麻药毒性反应,17,麻醉维持阶段 早期 麻醉深度不稳定 生理指标不稳定 观察、监测、获取客观证据分析、 评估、个体化 调控 相对指导,18,中期（手术进行主要阶段） 麻醉深度相对稳定 生理指标相对稳定 不稳定因素：手术刺激， 出血 加强观察和监测 及时有效处理,19,后期,手术伤害刺激减轻 调控麻醉用药，避免麻醉过深、过浅 总评患者主要生理指标： 血容量（ Hb、Hct ） Bp、HR 氧合（SPO2） 尿量,20,麻醉恢复期（1） 如飞机降落危险和不可预测因素较多 安全 无痛 舒适,21,麻醉恢复期（2） 共性问题 疼痛 血压升高 低血压 寒战 伴随疾病相关并发症,22,麻醉恢复期（3） 气管内插管全麻患者 拔管条件、时机、并发症与准备 通气 躁动 呕吐,23,临床麻醉科学思维的范例,24,例1 男 39岁 乳突根治术 术后约3h自主呼吸不恢复，未清醒 分析原因：麻醉过深 麻醉药物排除慢 低血压 低氧 脑卒中 测量鼻温鼻温32 低体温 复温呼吸恢复苏醒,25,思考 发现问题异常现象 揭示事件本质 分析原因运用结论 寻找证据 判断 处理决定 结局成功（病人清醒）,26,例2 男 38岁 外伤性脊椎骨折术后再次手术 气管插管后血压下降，心跳骤停 胸外、开胸按压及药物复苏约20min无效 拟停止抢救 麻醉医师观察到患者心脏充盈良好，心肌表面红润 心内注射肾上腺1mg，心脏复跳，复苏成功,27,思考 注意观察临床表现，透过现象认识本质； 分析及措施符合客观规律。,28,例3：女 48岁 右下颌骨巨大肿瘤、超半下颌骨切除 气管插管困难与风险 肿瘤占满口腔，鼻腔通气良好 恢复期拔管风险 预防性气管造口（未被接受） 选择表麻“清醒”鼻腔盲探插管 术后患者清醒 常规拔管后窒息上呼吸道完全梗阻，死亡,29,思考： 对超半下颌骨切除+颈清扫术后呼吸影响认识不足 对气管造口的必要性和利弊认识不足，判断错误 拔管方法失误 决策与客观规律（超半下颌骨切除）不符 结局失败,30,例4. 髋关节手术的麻醉选择,问题的背景手术后并发症及死亡率（0.15%）较高与麻醉方法有一定关系,31,可选择的麻醉方式, 全麻 硬膜外麻醉 腰麻 腰-硬联合麻醉 全麻+腰麻或硬膜外麻醉,32,利弊分析, 全麻 心血管相对稳定 呼吸系统影响较大 术后呼吸系统并发症比区域麻醉高,33,区域麻醉 降低了儿茶酚胺分泌心肌缺血发生率减少 术后心血管并发症低于全麻（3% vs 8%） 术后呼吸衰竭比全麻减少50% 减少术后高凝状态 术后肺栓塞低于全麻（1 vs 4） 术后死亡率比全麻减少三分之一 术后镇痛,34,结论,髋关节手术首选区域麻醉 推荐腰硬联合麻醉（平面T10以下或单侧） 硬膜外麻醉常用 抗凝治疗和凝血功能异常、心脏病心功能不全、强直性脊柱炎除外,35,结语,麻醉科医生是创造无痛和保护患者生命的使者 麻醉学理论、知识、技术和实践经验是麻醉医生的武器 麻