骨折概论

骨 折 概 论,黔江民族医院骨外科,第一节,骨折的定义、成因、分类及骨折段的移位,定义,骨折 fracture ：骨的完整性和连续性中断。,成因：A、暴力,直接暴力：如冲撞、 挤压、火器伤间接暴力：常见的高处坠落伤肌肉牵拉：肌肉剧烈收缩致肌腱附着部部分骨质撕裂。如股四头肌剧烈收缩致髌骨骨折。积累性劳损：如：远距离行军致第2、3跖骨及腓骨下 1/3骨折 称疲劳性骨折,一般骨折发生取决于暴力作用，但有病变或脆弱的骨组织，可在轻微的外力作用或日常人体中发生骨折。 如：骨髓炎、骨肿瘤等 又如甲状旁腺功能亢进、老年性骨质疏松,B、骨质改变：,根据骨折处皮肤、粘膜的完整性分类：闭合性骨折（closed fracture）骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端与外界不相通。开放性骨折 (open fracture)耻骨骨折伴膀胱或尿道破裂、尾骨骨折致直肠破裂均属开放性骨折。,分类：,根据骨折的程度和形态分类：不完全骨折：（即骨的连续性和完整性部分中断）裂缝骨折；见于颅骨、肩胛骨等青枝骨折。（骨质和骨膜部分断裂，可有成角，有时成角不明显，仅表现为骨皮质劈裂。见于儿童）,根据骨折的程度和形态分类：,完全骨折：横行骨折；斜形骨折；螺旋形骨折；粉碎性骨折；嵌插骨折；压缩性骨折；凹陷性骨折；骨骺分离,根据骨折的稳定程度分类：稳定性骨折：（经复位或外固定后不易再移位）裂缝骨折、青枝骨折、横形骨折、压缩性骨折、嵌插骨折。不稳定性骨折：（经复位或外固定后易再发生移位）斜形骨折、螺旋形骨折、粉碎性骨折。,分类：,骨折段的移位：见于完全骨折 成角移位侧方移位短缩移位分离移位旋转移位,造成移位的影响因素外界暴力的性质、大小和作用方向肌肉的牵拉骨折远侧肢体重量的牵拉，可致分离移位不恰当的搬运和治疗,第二节,骨折的临床表现及X线检查,临床表现 ：,全身表现休克：主要原因是出血（骨盆骨折、股骨骨折和多发骨折）。发热：骨折后体温一般正常，出血量较大的骨折在血肿吸收时可出现低热，一般不超过380C；开放性骨折出现高热时，应考虑感染的可能。,各部位骨折的失血量：肱骨100-800ml尺桡骨50-400ml骨盆500-5000ml股骨300-2000ml胫腓骨100-1000ml,局部表现骨折的一般表现：局部疼痛肿胀（较严重时可出现张力性水疱和皮下瘀斑）功能障碍（完全骨折可使肢体的活动功能完全丧失）骨折的特有体征：畸形（短缩、成角或旋转畸形）异常活动骨擦音和骨擦感一般有以上三个特征之一即可诊断为骨折注意点：裂缝骨折和嵌插骨折不出现上述三个典型的骨折特有体征，应常规摄X片检查。疑有骨折的要给予简单固定，不可故意反复多次检查，以免加重损伤。,骨折的X线检查 骨折的X线检查一般应拍摄包括邻近一个关节在内的正、侧位片，必要时拍摄特殊位置的X线片。 可以拍摄对侧肢体相邻部位的X线片，以便进行对比,第三节,骨折的并发症,早期并发症,早期：休克脂肪栓塞综合征重要内脏器官损伤重要周围组织损伤骨筋膜室综合征： （osteofascial compartment syndrome）,骨筋膜室综合征： 即由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜形成的骨筋膜室内肌肉和神经等组织因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征。最常发生于前臂和小腿。危险因素：1、骨筋膜室容积骤减：1）、敷料包扎过紧；2）、严重的局部压迫。 2、骨筋膜室内容物体积骤增：1）、缺血后水肿；2）、软组织严重挫伤、挤压等；3)、激烈的体育运动和过于疲劳的长途步行；4）、骨筋膜室内的大血肿。,“5P”征,疼痛转为无痛（painless）苍白或紫绀（pallor）感觉异常（paresthesia）肌瘫痪（paralysis）无脉（pulselessness）,诊断骨筋膜室综合征的标准：,1、有受伤挤压史，肿胀广泛且剧烈；2、筋膜室内张力增高，压痛显著；3、受累肌肉活动障碍，手指及足趾伸屈障碍；4、受累肌肉被动牵拉痛；5、受累神经干功能障碍，感觉障碍早于运动障碍。具备上述2、3、4项者即可确诊。,手术指征：,A、肢体明显肿胀与疼痛；B、筋膜室张力大、压痛；C、受累肌肉被动牵拉痛；D、有或无神经功能障碍；E、组织压在4.0kPa(30mmHg)以上。 早期切开减压可打破组织缺血-水肿恶性循环，恢复血供；切开应彻底充分。,晚期并发症,晚期坠积性肺炎褥疮下肢深静脉血栓形成感染损伤性骨化（骨化性肌炎：骨折后骨膜被撕裂移位，其下有血肿形成，机化成肉芽组织，然后骨化；并非因肌肉创伤形成骨质） 肘部最多见，如肱骨髁上骨折或肘关节脱位，,创伤性关节炎关节僵硬（是骨折和关节损伤的常见并发症）急性骨萎缩（反射性交感神经性骨营养不良）缺血性骨坏死（股骨颈骨折后股骨头坏死）缺血性肌挛缩（是骨筋膜室综合征处理不当的后果，典型的是爪形手和爪形足）,第四节,骨折的愈合过程,骨折的愈合过程,一期愈合：即骨折断端在解剖复位或手术内固定情况下，由骨内膜和骨髓形成内骨痂。二期愈合： 血肿机化演进期：12周 原始骨痂形成期：48周 骨痂改造塑形期：812周,骨折的临床愈合标准,局部无压痛及纵向叩击痛局部无异常活动X线片显示骨折处有连续骨痂，骨折线模糊拆除外固定后，上肢能向前平举1Kg重物持续达1分钟；下肢不扶拐能在平地连续步行3分钟，并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形,第五节,影响骨折愈合的因素,全身因素,年龄健康状况 慢性消耗性疾病骨折愈合时间较长,局部因素,骨折的类型和数量骨折部位的血液供应软组织的损伤程度软组织嵌入感染 医源性损害（手法复位的动作粗暴、过度牵引、制动不够或固定时间过长、错误的功能锻炼及手术失误等）,治疗方法的影响,反复多次手法复位切开复位时，软组织和骨膜剥离过多开放性骨折清创时，过多摘除碎骨片骨折性持续性牵引时，牵引力过大骨折固定不牢固过早和不恰当的功能锻炼,第六节,骨折的急救,抢救休克包扎伤口妥善固定（a、避免骨折端在搬运过程中对周围重要组织产生或加重损伤；b、减少骨折端的活动，减轻病人疼痛；c、便于运送）迅速转运,第七节,治疗骨折的原则,复位固定康复治疗,一、骨折的复位,解剖复位：（经过复位，恢复正常的解剖关系，对位和对线均良好）功能复位：（经复位后，骨折端虽未恢复至正常解剖关系，但在骨折愈合后对肢体功能无明显影响）标准：旋转移位、分离移位必须矫正短缩移位：成人下肢1cm，儿童（无骨骺损伤） 2cm。侧方成角移位必须完全复位长骨干横行骨折，骨折段对位至少13，干骺端至少34。,a、手法复位 b、切开复位 a、骨折端之间有软组织嵌入，手法复位失败者 b、关节内骨折，手法复位后对位不良，将影响关节功能者 c、手法复位未能达到功能复位，严重影响功能者 e、骨折并发主要血管、神经损伤 f、多处骨折，为了便于护理，防止并发症。,复位方法,切开复位优缺点优点：达到解剖复位可使病人提前下床活动，减少肌萎缩和关节僵硬方便护理，减少并发症 缺点：破坏局部血液供应增加局部软组织损伤，降低抵抗力，易于感染。内固定器械选择不当，增加手术困难，取出需二次手术。,二、骨折的固定,外固定 小夹板 石膏绷带 外展架 持续牵引 外固定器内固定,第八节,开放性骨折的处理,开放性骨折的定义：,骨折部位皮肤和粘膜破裂，骨折与外界相通,开放性骨折的分度,第一度：皮肤由骨折端自内向外刺破，软组织损伤轻。第二度：皮肤割裂或压碎，皮下组织与肌组织中度损伤。第三度：广泛的皮肤，皮下组织与肌肉严重损伤，常合并血管神经损伤。,一、术前检查与准备二、清创时间： 多在伤后68小时内三、清创四、组织修复,五、闭合创口,直接缝合减张缝合和植皮术延迟闭合皮瓣移植,第九节,开放性关节损伤的处理原则,定义,皮肤和关节囊破裂，关节腔与外界相通。,治疗目的,防止关节感染恢复关节功能,开放性关节损伤分度,第一度：锐器刺破关节囊，创口较小，关节软骨和骨胳无损伤。第二度：软组织损伤较广泛，关节软骨及骨胳部分破坏，创口内有异物。第三度：软组织毁损，韧带断裂，关节软骨和骨胳严重损伤，创口内有异物，可合并关节脱位及血管、神经损伤。,第十节,延迟愈合、不愈合和畸形愈合的处理,延迟愈合（delayed union）,定义：骨折经治疗，超过一般愈合所需时间，骨折端仍未出现骨折连接。X线：骨折端骨痂少，轻度脱钙，骨折线仍明显，但无骨硬化表现。治疗：去除原因，仍可愈合。,骨折不愈合（nonunion）,定义：骨折经过治疗，超过一般愈合时间，且经再度延长治疗时间，