肝癌的规范诊疗

转移性肝癌,主要来源 大肠、乳腺、肺主要表现 肝内多发结节（多不能手术治疗）,实验室检查： 90%以上继发性肝癌病人肿瘤标记物AFP5cm T3b:孤立肿瘤或多发肿瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支 T4：肿瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或脏器穿孔,N-区域淋巴结Nx：区域内淋巴结不能测定N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移,M-远处转移 Mx：远处转移不能测定M0：无远处转移M1：有远处转移,肝和肝内胆管肿瘤组织学分类（WHO 2005）,上皮性肿瘤良性 肝细胞腺瘤 局灶性结节状增生 肝内胆管腺瘤 肝内胆管囊腺瘤 胆道乳头状瘤病 恶性 肝细胞性肝癌（肝细胞癌） 肝内胆管细胞癌（周围性胆管癌） 胆管囊腺癌 混合型肝细胞癌和胆管细胞癌肝母细胞瘤 未分化癌 非上皮性肿瘤良性血管平滑肌脂肪瘤淋巴管瘤和淋巴管瘤病血管瘤恶性上皮样血管内皮瘤 血管肉瘤 胚胎性肉瘤（未分化肉瘤） 横纹肌肉瘤,其他杂类肿瘤 孤立性纤维性肿瘤 畸胎瘤 卵黄囊瘤（内胚窦瘤） 癌肉瘤 Kaposi肉瘤 横纹肌样瘤 其他造血和淋巴样肿瘤继发性肿瘤上皮异常改变肝细胞不典型增生（肝细胞改变）大细胞型（大细胞改变）小细胞型（小细胞改变）不典型增生结节（腺瘤样增生）低级别高级别（非典型腺瘤样增生）胆管异常增生（胆管上皮和胆管周围腺体）不典型增生（胆管上皮和胆管周围腺体）上皮内癌（原位癌）杂类病变间叶错构瘤结节性改变（结节性再生性增生）炎性假瘤,TNM分期(UICC /AJCC，2010年),I期： T1N0M0II期： T2N0M0IIIA期： T3aN0M0IIIB期： T3bN0M0IIIC期： T4，N0M0IVA期： 任何T，N1M0IVB期： 任何T，任何N，M1,BCLC分期(巴塞罗那临床肝癌分期, 2010),肝脏储备功能评估Child-Pugh分级,美国东部肿瘤协作组（ECOG）评分系统,0分：活动能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异。1分：能自由走动及从事轻体力活动，包括一般家务或办公室工作，但不能从事较重的体力活动。2分：能自由走动及生活自理，但已丧失工作能力，日间不少于一半日间时间可以起床活动。3分：生活仅能部分自理，日间一半以上时间卧床或坐轮椅。 4分: 卧床不起，生活不能自理。 5分: 死亡。,治疗,肝切除术肝移植术放射治疗系统治疗： 分子靶向药物治疗 系统化疗 中医药治疗 其他治疗局部治疗：局部消融治疗 肝动脉介入治疗,肝癌治疗流程,外科手术治疗的原则,对于中晚期HCC，一般Child-Pugh 为A级、HVPG（肝静脉压力梯度）12mmHg且ICG15（吲哚氰绿15分钟潴留率）20%代表肝储备功能良好且门静脉高压在可接受范围。在此基础上，再利用影像学技术估算预期切除后的余肝体积，余肝体积须占标准肝体积的40%以上，才可保证手术安全。,安全性彻底性,肝切除术禁忌证,心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者肝硬化严重，肝功能差Child-Pugh C级已经存在肝外转移。,肝移植术禁忌证,大血管侵犯淋巴结转移肝外转移,尽管外科手术是肝癌的首选治疗方法，但是在确诊时大部分患者已达中晚期，往往失去了手术机会，据统计仅约20%的患者适合手术。因此, 需要积极采用非手术治疗, 可能使相当一部分患者的症状减轻、生活质量改善和生存期延长。,现代放疗,三维适形放疗（3-dimensional conformal radiation therapy, 3DCRT）调强适形放疗（intensity modulated radiation therapy, IMRT）立体定向放疗（Stereotactic Radiotherapy,SBRT）,放疗指针,一般情况好，如KPS70分，肝功能Child-Pugh A级，单个病灶；手术后有残留病灶者；需要肝脏局部肿瘤处理，否则会产生严重的并发症，如肝门的梗阻,门静脉和肝静脉的瘤栓；远处转移灶的姑息治疗，如淋巴结转移、肾上腺转移以及骨转移时，可以减轻患者的症状，改善生活质量。,放疗适应证,局限于肝内HCC：HCC伴癌栓HCC伴淋巴结转移HCC肾上腺转移HCC骨转移ICC,放疗剂量的分割,大分割照射，如每次5Gy，每周照射3次，总剂量50Gy，对肿瘤的杀灭效应强，但是对正常肝脏的放射损伤也大。常规分割放射，如2Gy/次，每日1次，每周照射5次，总剂量50-62 Gy，正常肝脏的耐受性好，对肿瘤也有明显的抑制。,放疗靶区定位,建议采用CT和MRI图像融合技术，结合TACE后的碘油沉积来确定肝癌大体肿瘤的范围（GTV）。临床肿瘤体积（CTV）为GTV外加5 mm-10 mm, 计划体积（PTV）在使用ABC（主动呼吸控制调节器）装置条件下为CTV外加6 mm。在没有使用ABC时更要根据患者的呼吸来确定。,有些学者主张在实施放疗前先进行2次TACE，间歇3-6周后，再重新评估是否需要进一步放射治疗。 可发现和治疗小的肝癌病灶有利于肿瘤靶区的认定有利于完成放疗计划实施前的验证有可能推迟肝内的局部播散，延缓肝内出现播散的时间,系统治疗,分子靶向药物治疗 系统化疗 中医药治疗 其他治疗,分子靶向药物治疗,索拉非尼 常规用法: 400mg,po.Bid 多靶点、多激酶抑制剂，既可通过抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)和血小板源性生长因子受体(PDGFR)阻断肿瘤血管生成，又可通过阻断Raf/MEK/ERK信号传导通路抑制肿瘤细胞增殖，从而发挥双重抑制、多靶点阻断的抗HCC作用。应用时需注意对肝功能的影响，要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的B级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大。,系统化疗,亚砷酸注射液FOLFOX 方案奥曲肽,系统化疗,适应证：（1）合并有肝外转移的晚期患者（2）虽为局部病变，但不适合手术治疗和肝动脉介入栓塞化疗者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异（3）合并门静脉主干或下腔静脉瘤栓者（4）多次肝动脉栓塞化疗（TACE）后肝血管阻塞以及或介入治疗后复发的患者。,系统化疗,禁忌证： ECOG2分, Child-Pugh7分；白细胞 5倍正常值和/或胆红素显著升高 2倍正常值，血清白蛋白28g/L, 肌酐（Cr）正常值上限，肌酐清除率(CCr)50mi/min；具有感染发热、出血倾向、中大量腹腔积液和肝性脑病。,FOLFOX方案： 奥沙利铂：100 mg/m2 iv gtt（2h）d1 四氢叶酸：200 mg/m2 iv gtt d1d5 5-Fu ：500mg/m2 iv gtt d1d5 患者术后34周门诊复查评估病情后可行第一次化疗，若无特殊明显不适，此后按此方案规律化疗。建议每4周重复1次，共化疗6次。,FOLFOX4方案 奥沙利铂 85 mg/m2 iv gtt d1 亚叶酸钙 200 mg/m2 iv gtt d1 氟尿嘧啶 400 mg/m2 iv d1 氟尿嘧啶 600 mg/m2 iv gtt（连续22h） d1、d2 患者术后34周门诊复查评估病情后可行第一次化疗，若无特殊明显不适，此后按此方案规律化疗。建议每2周重复1次，共化疗12次。,FOLFOX6方案： 奥沙利铂100 mg/m2 iv gtt（2h）d1 亚叶酸钙400 mg/m2 iv gtt （2h）d1 氟尿嘧啶400 mg/m2 iv d1 氟尿嘧啶24003000 mg/m2 iv gtt（连续46h）d1 患者术后34周门诊复查评估病情后可行第一次化疗，若无特殊明显不适，此后按此方案规律化疗。建议每2周重复1次，共化疗12次。,其他治疗,核苷类似物干扰素及其长效制剂胸腺肽1等,局部治疗,局部消融治疗 肝动脉介入治疗,氩氦刀冷冻治疗经皮肝穿刺瘤内无水乙醇治疗（PEI）射频消融治疗（RFA）微波治疗高功率聚焦超声治疗（HIFU）放射性碘粒子植入术肝动脉栓塞化疗术（TACE）,肿瘤微创治疗的特点：微创定位准确，疗效明确重复性好副作用小，并发症少效果好微创观念的核心： “既消灭肿瘤，又最大程度保存器官功能和减少对机体损害”。,肝动脉介入治疗方法,肝动脉栓塞（TAE）肝动脉化疗栓塞术（TACE）肝动脉灌注化疗（TAI）门静脉栓塞治疗（PVE）肝动脉-门静脉联合化疗肝亚段动脉栓塞 （STACE）,将栓塞剂通过导管注入靶动脉血管内，使其闭塞以达到治疗肿瘤的目的，称为动脉栓塞疗法（transcatheter arterial embolization, TAE），它常与化疗相结合，即将化疗药物与栓塞剂混合在一起进行栓塞可起到化疗性栓塞的作用，称之为动脉栓塞化疗（transcatheter arterial chemoembolization, TACE）,常用栓塞剂：碘油 长效栓塞剂(1-2年)；副作用小正常(1-2周)排空； 远端栓塞不宜形成侧枝；化疗药载体； 更准确界定肿瘤；明胶海绵 中效； 近端栓塞； 合用自体凝血块和组织 短效；紧急止血不锈钢圈 永久 闭塞A-V瘘，保护性栓塞无水酒精 永久(组织脱水蛋白凝固) 超选微球、微囊,A,C,B,D,A 肝左叶巨块型肝癌 B 肝动脉造影示肿瘤血供丰富 C CT复查见肿块内碘油充填完全 D 碘油-抗癌药物和明胶海绵栓塞,肿瘤射频、微波、冷冻消融适应症,因医学原因不能耐受手术的肿瘤；患者因各种原因拒绝接受手术治疗的肿瘤；手术发现丧失手术切除机会，进行减瘤治疗；放化疗后肿瘤局部进展或复发；局部转移瘤。,小肝癌介入疗效与手术切除相似 1年 3年 5年 介入治疗 88% 74% 51% 手术切除 93.8% 75.3% 52.8%,射频消融（RFA）,射频治疗作用机制： RFA的原理是在超声引导下把绝缘电极针经皮插入肝癌组织，内置可伞状展开的数根细电极针，通过高频电流 (通常为460 500kHz)，引起离子震荡并摩擦产生局部高温 (60100以上)，形成直径2.05.0cm大小可调控的球形热凝固灶，使肿瘤坏死。,RITA 单极及多极射频消融系统,RITA 单极及多极射频消融系统,射频消融治疗过程,RF治疗前,RF治疗中,RF治疗后2个月,RF治疗后3个月,冷循环微波刀,微波是分米波、厘米波、毫米波频段的总称。微波致热原理是通过电极辐射微波( 频率千兆赫兹以上如2450 MHz, 输出功率10100 W) 产生超高速变化的电场，使电极周围水分子发生振荡、旋转致摩擦产热，致使肿瘤细胞坏死、纤维组织增生。作为一种非手术方法，微波凝固治疗肝癌取得了良好的疗效。,水冷微波辐射器（微波针）,微波消融设备,肝微波消融示意图,水冷式微波天线消融组织后形成的椭球形凝固灶,康友微波消融针活体消融范围数据,CT引导下微波消融术,1.定位2.穿刺3.消融后,患者肖某某，男，72岁，食管癌，肝转移，肝转移癌微波消融治疗后增强CT扫描，肿瘤无强化。,氩氦刀冷冻治疗,氩-氦冷冻系统调控温度范围：+45 到175冷媒：氩气；热媒：氦气。利用氩气冷效应和氦气热效应，快速完成冷冻-升温-冷冻-复温治疗循环。机制： 低温下细胞内外冰晶形成，引起细胞膜通透性和细胞内外渗透压发生改变，导致组织细胞的裂解，从而使靶区的细胞坏死； 低温对血管微循环系统的损伤。可调控肿瘤抗原，激活机体的抗肿瘤免疫反应。,氩氦刀的特点,有效杀灭肿瘤细胞、最大限度保存正常肝脏组织、治疗损伤小、患者恢复快、可重复治疗及操作简便。,0o 边缘可见于 CT/US/MRI,2.5 cm,4.5 cm,等温线, 组织类型 以及低温积累 是冷冻坏死的关键因素,-150o 探针表面温度,-20o watery 肿瘤的致死性温度 4 mm 与冰球边缘,-40o fibrous 瘤体的致死性温度 8 mm 与冰球边缘,经皮冷冻计划,氩氦刀治疗,放射性碘粒子植入术,放射性碘粒子植入术是肿瘤放射治疗的一项新方法，目前常用的有125碘和103钯。医学界有人把它形象的称为“粒子刀”。,放射性碘粒子植入术的机制,是通过手术或微创方式将多个封装好的具有一定规格、活度的放射性同位素，经施源器或施源导管直接施放到人体组织内部，并将放射源根据肿瘤大小和形状，按一定规律排列，对肿瘤组织进行近距离、高剂量照射，达到治疗疾病的目的。,放射性碘粒子植入的特点,通过精确重建肿瘤的三维形态，准确设计植入粒子的位置、剂量及施入路径，满足了靶区剂量具体化、个体化的优化设计要求。 肿瘤接受的剂量明显增加，可以达到高剂量靶区适形、放射损伤小、并发症低。持续性低剂量率的照射，对进入不同分裂周期的肿瘤细胞进行不间断的照射，提高了放射敏感性，有较高的放射生物效应。 由于粒子的穿射距离短，仅有1.7cm，通过调整粒子源的间距和活度，靶区外剂量可得到很好控制，周围正常组织可以得到有效保护。,125I粒子由吸收125I的微小银棒和钛外壳组成。直径为0.8mm，长度为4.5mm,PET-CT发现病灶,粒子植入术后数月病灶消失，原病灶处只剩下粒子,高功率聚焦超声治疗（HIFU）,高功率聚焦超声治疗(HIFU)是近年来发展起来的一种非侵入性局部治疗实体肿瘤的新技术。,高功率聚焦超