重症培训心血管疾病--高血压危象的诊断和治疗

高血压危象的诊断和治疗,ICU,主要内容,1、高血压危象的基本概念2、高血压危象的治疗,高血压治疗策略的要点,1、控制危险因素及相关疾病2、个体化的选用降压药3、合理联合应用降压药,高血压危象（hypertensivecrises)基本概念,高血压的急危重症合称为高血压危象急性血压升高，其中舒张压大于120mmHg按靶器官功能状况分为高血压急症（hypertensiveemergencies)高血压次急症（hypertensiveurgencies）,高血压危象（hypertensivecrises)基本概念,急性血压升高，如果收缩压220mmHg和/或舒张压140mmHg，无论有无症状均视为高血压急症对于并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死或脑血管意外者，即使血压仅为中度升高，也应视为高血压急症术后高血压：收缩压190mmHg，舒张压100mmHg，也视为高血压急症,高血压急症的疾病类型,心血管性,急进型/恶性高血压,脑血管性,儿茶酚胺过剩状态,子痫,重度鼻出血,肾性,高血压急症,高血压性脑病伴高血压脑梗塞颅内出血蛛网膜下腔出血,急性主动脉夹层急性左心功能不全急性心梗,急性肾小球肾炎胶原病的肾损害肾移植后重度高血压,嗜铬细胞瘤危象交感兴奋剂滥用降压药停药后反跳,KaplanNM:Managementofhypertensiveemergencies.Lancet344:1335-1338,1994,高血压危象的病理生理学,脑血流的自身调节（过度灌注和灌注不足）,原则上，选择短效的静脉降压药迅速降压同时避免过度降压还需考虑：起效时间，耐受性，代谢/排泄,高血压急症的病因心脏、神经和肾脏功能合并症的情况（如血管疾病等）药物对血液动力学的影响药物的优点与缺点,选择降压药的要素,RamCVS;AmHeartJ122:356-363,1994,高血压危象的治疗,高血压急症的治疗原则推荐2,下列情况应除外：急性缺血性卒中没有明确临床试验证据要求立即抗高血压治疗急性主动脉夹层应在5-10min内将SBP迅速降至100mmHg左右（如能耐受）。,ProgCardiovascDis,2006,48:316-325,高血压次急症,快速降压的危险性超过逐渐降压不需住院治疗立即口服降压药联合治疗2448小时内血压逐步降低至目标值,JNC-VII,各种高血压急症的处理,急进型/恶性高血压的临床特征,突发头痛、头晕、视力障碍、心悸、体重减轻舒张压常高于130mmHg眼底出血、渗出，视乳头水肿广泛累及全身小动脉，导致不同程度心、脑、肾功能不全，其中以肾损害最显著如不及时治疗预后不佳，多死于尿毒症,急进型/恶性高血压的病理生理,严重升高的血压和激活的肾素-血管紧张素系统是启动和促进恶性高血压的两个最关键因素,急进型/恶性高血压诊断要点,血压眼底检查：眼底出血、渗出，视乳头水肿尿液检查：突发性蛋白尿，大量蛋白尿肾功能检查肾脏病理检查,治疗初期静脉给药仅出现水钠潴留时给予利尿剂治疗初26小时MABP下降25或DBP下降至100110mmHg随后2448小时逐步将DBP降至90mmHg,急进型/恶性高血压,高血压脑病临床表现,高血压脑病三联征：头痛、抽搐和意识障碍其他临床症状：喷射性呕吐，视觉障碍，短暂局灶性神经支配缺失,高血压脑病,与出血性和缺血性脑卒中鉴别试验性降压治疗能否迅速改善患者症状是高血压脑病的唯一确诊途径避免迅速而大幅度降压避免使用有中枢神经系统副反应的药物，如可乐定、甲基多巴和利血平,高血压合并心力衰竭,舒张功能衰竭为主，避免大剂量洋地黄降低前后负荷为主，可选用硝普纳和硝酸甘油因负性肌力作用，阻滞剂和钙拮抗剂小剂量观察,嗜铬细胞瘤危象,首选酚妥拉明15mg快速静注待SBP降至160mmHg，DBP降至100mmHg后静滴维持阻滞剂不能单独使用,高血压合并主动脉夹层,100min内将SBP降至足够维持心脑肾灌注的最低水平给予阻滞剂使心率控制在6070bpm,高血压合并肾功能不全,选用增加或不减少肾血流量的降压药避免使用有肾毒性的药物经肾代谢的药物，根据肌酐清除率决定剂量常用简便公式：Ccr(140-年龄）*体重/72*血清肌酐（mg/dl）。女性则要在上述公式值后乘0.85Scr1mg/dl=88.7mmol/l血压不宜降得过低（150160/90-100）优先选用阻滞剂和钙通道阻滞剂,子痫,肼苯达嗪可用于迅速降低患者血压硫酸镁可控制子痫发作硝普钠不作为一线用药利尿剂、ACEI和ARB对妊娠有不利影响，应避免使用,高血压急症治疗中常用药物,作用于髓襻升支，抑制髓质和皮质钠重吸收。iv、im：2-5分钟起效，30分钟-1.5小时达峰，2-3小时消失。20-40mg/次，最大160mg。注意：增加洋地黄毒性,利尿剂（速尿）,非选择性1、2受体阻滞剂。静推15mg/次静滴：心衰0.1-0.4mg/min；CT0.5-1mg/min对嗜铬细胞瘤有特效，但应注意对抗CA体位性低血压，伴心动过速。,受体阻滞剂(酚妥拉明）,外周：1阻断，周围血管扩张。中枢：抑制5-HT受体活性心血管中枢的交感反馈周围交感张力。静推1050mg，静滴：初始2mg/min,维持9mg/h个体差异大，逐步加量。主要副作用恶心、呕吐、呼吸困难、体位性低血压，易产生耐药性,盐酸乌拉地尔（亚宁定/利喜定）,选择性1+非选择性阻滞剂1：=1：7静脉推注2550mg，20分钟后重复或静脉滴注：14mg/min严重支气管哮喘慎用，偶见一过性AVB。主要副作用：支气管痉挛、心动过缓、低血压等,柳胺苄心定/拉贝洛尔,二氢吡啶类：扩张冠脉和外周血管，冠脉：外周=1.24：1对心肌及传导无抑制CO。椎基底动脉，脑动脉，肾血流。,钙拮抗剂尼卡地平（佩尔）,静滴：0.5-6g/kg/min；对急性心功能不全(70岁)，尤其二尖瓣关闭不全及末梢阻力和肺动脉锲压中度升高的低CO患者适用。静脉点滴1ug/kg/min,调节在0.5-2ug范围。术中高血压静脉点滴2-10ug/kg/min,快速降压时10-30ug静推。脑出血禁用,钙拮抗剂尼卡地平（佩尔）,扩张外周及冠脉，血压下降同时肾血流增加。适用于肥厚性心肌病，流出道狭窄，舒张功能下降及哮喘。降压：5-15g/kg/min，治疗冠心病1-5g/kg/min房室旁道无抑制作用，对房颤合并预激者禁用。心衰慎用,钙拮抗剂合贝爽针剂,直接作用于血管平滑肌硝酸盐受体，扩血管，小剂量降低前负荷，减少LV舒张期容量及压力，降低心肌耗氧。有利于对缺血敏感的心内膜下冠状血流再分布。大剂量降低后负荷，扩张小动脉,血管扩张剂硝酸甘油,10mg+50ml微泵维持，滴速5-100ug/min，几乎没有上限。起效2-5min，持续3-5min注意：升高颅内压;青光眼禁用;主要副作用：脑血管扩张所