新影像技术对PCI治疗的指导

新影像技术对PCI治疗的指导,解放军总医院心内科陈韵岱教授,冠心病介入治疗需要考虑的问题,术前,术中,术后,该不该做？,怎么做？,效果如何？,冠脉病变心肌缺血,斑块形态学治疗策略,即刻效果远期效果,冠状动脉评价方法,无创评价方法,有创评价方法,ECG/Holter/Treadmill冠脉CTAMRIECTSPECTMCEFFRCT,冠脉造影IVUSVH-IVUSOCTFFR冠脉血流多普勒,冠脉病变评价,冠脉结构评价,冠脉功能评价,ECTSPECTMCEFFR血流多普勒,冠脉CT冠脉造影MRIIVUSVH-IVUSOCT,影像技术的选择原则,无创有创简便复杂结构功能优先选择敏感性高、特异性强、费用低、可操作性好的评价方法,每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择,CCTA、FFRctIVUS、VH-IVUS、OCT、FFR,新影像技术对PCI治疗的指导,术前,术中,术后,CCTA,每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择,CCTA、FFRctIVUS、VH-IVUS、OCT、FFR,新影像技术对PCI治疗的指导,术前,术中,术后,CCTA,冠脉CTA,多层螺旋CT(MSCT)能够除外冠状动脉明显狭窄，提供冠心病患者预后信息通过单一的检查手段全面评价冠心病，包括发现冠脉狭窄，评估心功能、心肌灌注和心肌存活性，已成为MSCT心脏成像研究的主要目标。,CCTA和其它影像学方法比较,注：WIP（Workinprogress），指技术正在研发中，但有较高的应用前景。*，MDCT评估心功能（如测量心室容积、心肌增厚率和射血分数等）必须使用回顾性心电门控扫描。,心血管CT的金标准：单扇区时间分辨率,心脏和冠状动脉的大体解剖冠状动脉狭窄周围组织和斑块形态学的信息冠状动脉钙化积分左室功能和心肌灌注再血管化术后评价,冠脉CTA的应用,血栓,男，42，胸痛，高血压，吸烟史,20HU,FFRCT,每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择,CCTA、FFRctIVUS、VH-IVUS、OCT、FFR,新影像技术对PCI治疗的指导,术前,术中,术后,CCTA,术中影像技术的预见性选择,IVUS、VHIVUS左主干病变、分叉病变、钙化病变、临界病变OCT急性心梗择期治疗患者、支架治疗术后、临界病变FFR弥漫性病变、多支病变,血管内超声（IVUS）,提供管腔和管壁的横截面图象，进行精确定量测定不受投照体位的影响判断斑块的稳定性，早期识别易损斑块,明确管腔直径,指导支架扩张,检测内膜撕裂,评价钙化对支架扩张的影响,纤维组织,纤维脂肪组织,钙化组织,坏死核心,虚拟组织学成像血管内超声（VHIVUS）,否,依据IVUS测量结果置入支架,评价是否需要后扩张以及部位,后扩张,结束手术,STENTCSATargetCSA,是,是,理想结果,可以接受的结果确保安全的情况下高压扩张,否,VESSEL,STENT,MidStent,Case,Cor080906,Baseline,FinalResult,Final,Pre,Final,Pre,Final,Pre,DistIVUS,MidIVUS,ProxIVUS,Prox,Mid,Dist,CSA=8.6mm2,Sprinter4.0 x1526atm,Taxus4.0 x3220atm,Taxus3.0 x3218atm,CSA=9.4mm2,Sprinter4.0 x1520atm,Taxus2.75x3214atm,Sprinter3.0 x1225atm,CSA=3.8mm2,Mediatomedia2.6x2.8mm,Mediatomedia3.1x3.2mm,Mediatomedia3.9x4.0mm,Vesselsizing,Baseline,After3.5mmstentimplantation,AVIOHypothesis:youcansafelypost-dilatewith4mmNCballoon,Case,Post-dilationBalloon4.0mm26Atm,FinalResult,9-moFollow-Up,Afterstentimplantation,光学相干断层成像（OCT）,目前分辨率最高的血管腔内成像技术(分辨率大约为10m)观察到斑块表面的微细结构识别易损斑块对血栓进行清晰成像,局限性,组织穿透能力差成像时需要扩张球囊来阻断血流，使检查受限,光学相干断层成像（OCT）,优势,清晰的显示管腔及斑块表面特征,CASE,男性，45岁，因急性下壁心肌梗死18天入院，在院外行保守治疗,反复抽吸后仍有大量血栓，OCT检查结果:RCA远段,RCA中段,锐缘支开口,强化抗栓治疗10天后,RCA中段未置入支架，随访1年效果良好,CASE,67岁男性，既往PCI术史，因心绞痛再发入院造影示D1近段狭窄90，球囊扩张后残余狭窄40，不准备置入支架OCT检查提示斑块破裂，斑块纤维帽漂浮在血管管腔内，易于形成血栓策略：置入支架,介入治疗前斑块评价预测治疗效果,脂质斑块：斑块破裂、组织脱垂、微血栓纤维斑块：局部夹层钙化斑块：贴壁不良、支架膨胀不全,FFR的定义,FFR=,FFR=,=,Qmax,N,Pd,Pa,存在狭窄病变时血管所能获得的最大血流量,正常状态下时血管所能获得的最大血流量,？,FlowPressure,FFR-评价冠脉狭窄的功能性（生理学）指标,冠脉造影及血管内超声均被认为是诊断冠心病的“金指标”，但它们只能对狭窄程度进行影像学的评价，而狭窄对远端血流产生了多大的影响（功能评价）却不得而知。1993年NicoPijls提出了通过压力测定推算冠脉血流的新指标-血流储备分数（FractionalFlowReserve,FFR)。经过长期的基础与临床研究，FFR已经成为评价冠脉狭窄的功能性改变的生理学公认指标。,FFR的临界值,IVUSVS.FFR,Vesseldiameter:2.9mm,Abizaid,etal.AJC1998,Vesseldiameter:4.22.0mm,Jasti,etal.Circulation2004,Vesseldiameter:2.10.4mm,PearsonscorrelationcoefficientsMLAvs.FFRr=-0.04Max%Obstvs.FFRr=-0.06LumenVolumevs.FFRr=0.01MLDvs.FFRr=0.27%DSvs.FFRr=0.01Allpvalues:notsignificant,Costa,etal.AHJ2007,FFRVS.IVUS-GUIDEPCI,IncidenceofPerformedPCI(n=177),FFRguided(0.8),IVUSguided(4mm2),NamCW,JACCinterv2010;3:812,Male,57years,verydiffusemultivesseldisease,APclass3,positexercisetestReferedfor“PCIofproxLAD”,CASE,PWinLAD,Pressurepull-backrecordingLAD,Diagbranch,ObtuseMarginalbranch,Postero-Lateralbranch,FFR:连续回撤压力曲线,Stent18mm,2.75mm,14atm,posterolateralbranchafterstenting,PCI术前,CASE,PCI术前,restingadenosinepullbackdistalstenosis,FFR=0.34,PCI术后,restingadenosine,FFR=0.74,PCI术后,FFR=0.87,每项检查技术各有其优缺点，应当合理选择,CCTA、FFRctIVUS、VH-IVUS、OCT、FFR,新影像技术对PCI治疗的指导,术前,术中,术后,CCTA,CCTA对支架术后的评估,支架置入位置形态规则/不规则变形/断裂支架内密度-充盈缺损-狭窄/闭塞支架段管壁情况-内膜增生/血栓/假性动脉瘤支架近端/远端固有冠脉情况,Stents3mmarewellvisualized,stents,LMCASTENTFOLLOWUP,INSTENTRESTENOSISSVGLAD,女性，82岁，支架放置术后复查,CCTA对搭桥术后的评估,CCTA心脏检查最好的适应证之一。CCTA能够对93以上的桥血管通畅性做出准确评估，包括远端吻合口是否通畅，以及固有冠状动脉的逆行充盈（RUN-OFF）适应证:CABG后的常规复查;新发的心绞痛;胸主动脉新发病变或冠状动脉造影失败,CCTA要取代CABG患者对冠脉造影的需要，必须提供四个方面准确信息,桥血管狭窄的存在桥血管的开放血管末梢和邻近血管吻合口的状态原位血管包括桥血管下游血管以及未搭桥血管显著病变的存在,CABG复查,ClosedSVG,LIMAclosed,女性76岁，支架术后再狭窄行搭桥手术,女性76岁,支架术后再狭窄行搭桥手术,小结：方法的选择,临床上如果患者有心肌缺血的主观症状，这时应进行客观的无创和有创检查，对冠脉进行形态学及功能性评价。患者怀疑冠脉病变，先行ECG、CTA、MRA、ECT无创检查，如阳性则进行CAG有创检查。如果狭窄为稳定性斑块所致，运动试验阴性或ECT无心肌缺血证据，此病变不宜做PCI。若为不稳定斑块或斑块已发生破裂，该病变又为缺血的靶血管，即罪犯血管，则PCI