老年糖尿病诊疗措施专家共识解读

解读老年糖尿病诊疗措施专家共识（2013年版）,老年糖尿病的特点和存在的问题,中国糖尿病患病率高，老年患者大幅度增加,中华内科杂志，1981，20:678-683NEnglJMed，2010，362:1090-1101DiabetesCare,1997,20(11):16641669中华流行病学杂志,2005,26(7):478-484JAMA,2013,310:948-959,在糖尿病总患病率增加的同时，老年人群患病率也明显增加,近30年来我国糖尿病患病调查结果,2/3的老年人存在不同程度的糖代谢异常,社区老年组,院校中青年组,院校中青年组：1093人男性930人（78.5%）女性254人（21.5%）平均年龄40.812.5（23-84）岁,社区老年组：2086人男性863人（40.5%）女性1269人（59.5%）平均年龄71.66.6（60-94）岁,中华内分泌代谢杂志2011,27(5):375-380,糖尿病增加患者死亡率，影响患者人均寿命,中华内科杂志2014,53(3):243-251.,老年糖尿病患者血糖达标率不高,*达标值：HbA1c6.5%,中华糖尿病杂志,2012,4:397-401,患者比例,2009（143123例）、2010年（172199例）连续2年在全国范围内选择各省/市具有代表性的重点医院门诊就诊的单纯口服药或口服药联合胰岛素治疗的中老年T2DM患者,中国老年糖尿病以餐后血糖升高为多见,1.中华内科杂志2014,53(3):243-2512.陆菊明.餐后高血糖是2型糖尿病的早期阶段-老年人群5年随访观察,老年糖尿病诊疗专家共识1指出：,老年人群5年随访观察2结果显示：与餐后血糖相比，空腹血糖诊断老年糖尿病的漏诊率高达85%,老年糖尿病患者多合并心血管危险因素,老年人群中40-70%的人患有高血压病，30-50%的人患有血脂紊乱同时合并糖代谢紊乱、高血压、中心性肥胖、高甘油三酯血症（代谢综合征）的老年人高达30-40%，而无上述各项者不到10%,中华内科杂志2014,53(3):243-251,老年糖尿病患者多伴有并发症,除此之外，老年综合症是老年人群中常见的与年龄相关的疾病组合，包括智能、体能的缺陷，自伤和他伤防护能力的下降，跌倒和骨折风险的增加，认知障碍和抑郁，尿失禁，疼痛，用药过多等,TheAmericanJournalofMedicine(2013)126,925.e11-925.e22中华内科杂志2014,53(3):243-251,并发症发生率,老年糖尿病治疗策略的优化,治疗方案的制定应基于综合评估结果,综合评估,中华内科杂志2014,53(3):243-251,老年糖尿病个体化治疗方案的制定，应该有对患者情况综合评估的基础,综合评估,综合管理,老年糖尿病诊疗措施专家共识中华内科杂志2014,53(3):243-251.,A,B,C,D,E,了解患者的血糖控制水平,了解患者自身糖调节能力,评估患者的自我管理水平,评估患者其它代谢异常,查糖尿病并发症及脏器功能,总体水平HbA1c血糖波动情况血糖变化的特点影响血糖控制因素低血糖发生风险,糖尿病分型糖尿病病程胰岛素分泌水平胰岛素抵抗因素,有无高血压有无血脂异常有无肥胖（类型）有无高尿酸血症同型半胱氨酸水平,大血管合并症微血管合并症影响寿命的疾病心脑肾脏器功能营养状况,智能水平（理解,认知能力,精神测评）体能状况(运动平衡能力,视力,听力)财力（医疗支持）,“四早”原则：早预防、早诊断、早治疗、早达标,早期干预,中华内科杂志2014,53(3):243-251,2型糖尿病：可以预防的慢性病,ADA当选主席，科学和医学主管RichardM.Bergenstal,Unlikemanychronicdiseases,type2diabetesactuallycanbeprevented,aslongaslifestylechangesaremadewhilebloodglucoselevelsarestillinthepre-diabetesrange.,“与许多其他慢性病不同，2型糖尿病是能够被预防的，通过生活方式的调整，可以将血糖水平保持在糖尿病前期的范围内”,/news/new-clinical-practice-recommendations-promote-a1c-diagnostic-test-diabetes,早期干预,老年人群糖尿病前期的患病人数远高于中青年人群,NEnglJMed2010;362:1090-101,早期干预,2007-2008年全国14省市糖尿病流行病学调查,高危人群应定期查体和做糖尿病筛查,在不能改变遗传现状的情况下，鼓励高危患者定期查体和作糖尿病筛查，联合FPG、随机或餐后2小时血糖和HbA1c，或采用OGTT）进行糖尿病筛查，有助于减少漏诊率。,中华内科杂志2014,53(3):243-251,早期干预,家族史,腹型肥胖,高血压,高甘油三酯血症,高胰岛素血症,早筛查，早诊断，早治疗：低成本，高收益,Lancet.2010375(9723):1365-74,一项研究建立了325000例30岁非糖尿病人群模型，采用阿基米德模型对8种筛查策略与不筛查对照组的成本效益进行了分析。结果显示对于筛查时间来讲，30岁每3-5年进行一次筛查成本效益最高,早期干预,大庆研究20年随访：IGT如不干预93%的患者进展为T2DM,进展为2型糖尿病的百分比(),随访时间(年),对照,干预,6年干预风险的危险比：0.49(95%CI0.33-0.73)20年随访的危险比：0.57(95%CI0.41-0.81),02468101214161820,100,90,80,70,60,50,40,30,20,10,92.8%,一项对IGT确诊人群进行生活方式干预的随机对照试验,Lancet.2008;371:178389.,早期干预,DCCT/EDIC30年随访：早期严格控制血糖改善T1DM患者预后,DiabetesCare2014;37:3943,早期干预,DCCT研究纳入了1441例T1DM患者，随机分为强化干预组和常规治疗组，平均随访时间为6.5年。EDIC是DCCT后期观察性队列研究，从1994年随访至今,UKPDS后续随访研究：早期严格血糖控制，改善T2DM患者预后,NEnglJMed.2008;359:1577-89,早期严格控制血糖的患者，在UKPDS研究后续随访中，其大血管（心肌梗死），微血管并发症，全因死亡率较常规治疗组显著降低,早期干预,早达标的含义：不仅仅是血糖,中华内科杂志2014,53(3):243-251,早达标,HbA1c10年、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖风险，不需要降糖药物或仅用单种非胰岛素促分泌剂降糖药、治疗依从性好的患者可考虑将HbA1c控制到接近正常人水平。2、HbA1c10年、较轻并发症及伴发疾病，有一定低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以胰岛素治疗为主的2型糖尿病患者，1型糖尿病患者。4、HbA1c5年、中等程度并发症及伴发疾病，有低血糖风险，应用胰岛素促泌剂类降糖药物或以多次胰岛素注射治疗为主的老年糖尿病患者。5、如有预期寿命16.7mmol/L）引发的糖尿病急性并发症和难治性感染等情况发生，影响患者的有效生存期。消除糖尿（血糖水平约为7.8mmol/L或HbA1c6.0%，是开始通过TLC防治糖尿病的警示点。及时开始降血糖药物治疗：经过TLC，HbA1c仍6.5%需考虑开始非胰岛素促泌剂类口服降糖药物干预()。老年糖尿病患者在饮食和运动治疗的基础上HbA1c7.0%，需要考虑单药或联合口服降糖药物治疗，根据患者胰岛素水平、肥胖程度及血糖波动的特点，将HbA1c控制到7.0%以内(B)。适时开始胰岛素治疗：联合2种以上口服降糖药治疗后HbA1c仍7.0%，可以起始胰岛素治疗(A)，一般首选基础胰岛素治疗()。肥胖、饮食控制差、自身胰岛素分泌水平不低的患者不宜过早应用胰岛素，需先严格生活方式管理并减轻体重21()。,多次胰岛素注射（强化治疗）的临床应用,1.中华老年医学杂志,2011;30(5):353-3572.中华内科杂志2014,53(3):243-251,新诊断老年糖尿病伴存高血糖（HbA1c9.0%）、合并感染或急性并发症、处于手术或应激状态、应用拮抗胰岛素作用的药物（如糖皮质激素）等特殊情况时，因存在明显的胰岛素抵抗、高糖毒性、高脂毒性等加重胰岛细胞损伤的因素，需积极采用短期一天多次胰岛素强化治疗模式，解除细胞毒性，尽早纠正高血糖1,病情稳定后，应重新调整治疗模式，不推荐老年患者常规降糖治疗中采用多次胰岛素治疗模式2,老年糖尿病治疗路径,中华内科杂志2014,53(3):243-251,老年糖尿病合并多种代谢异常的综合治疗,多因素干预糖尿病获益更多,Steno-2研究：量化评估多因素干预背景：多因素干预已经被证明能够降低糖尿病患者的心血管事件发生率和死亡率目的：评估多因素干预降低糖尿病患者的心血管事件风险的程度,NEnglJMed.2003;348:383-93,老年糖尿病患者多因素干预目标,1.中华高血压杂志2013,21(6):522-5252.中华内科杂志2014,53(3):243-2513.中华老年医学杂志2013,32(8):801,老年糖尿病合并症的防治及需要兼顾的问题,老年糖尿病患者合并症管理原则,中华内科杂志2014,53(3):243-251,老年糖尿病患者主要合并症,中华内科杂志2014,53(3):243-251,中老年糖尿病患者身体状况影响疗效和预后,JGerontolABiolSciMedSci.2012Dec;67(12):1313-20,1.相对健康：合并症2；无视觉障碍；无认知障碍；IADL1；ADL1；且未使用长期护理设施。2.自我管理困难：合并症3；严重的视力障碍；轻度认知功能障碍；或IADLs23.不确定的获益：痴呆；ADLs2；或依靠长期护理设施生活,老年糖尿病患者对社会帮助的需求更多,社会支持与糖尿病患者的生理、心理健康状况密切相关，故社会支持应该被认为是一个潜在的降低老年糖尿病患者死亡风险的重要干预手段。患有糖尿病的老年人得到社会支持程度越高，生活质量越好，糖尿病管理效果越佳。,DiabetesEducator,2007,33:273-281,1431例年龄70岁糖尿病患者的长期随访，与社会支持度低者比较，社会支持度高和社会支持度中等者死亡风险分别减少55%和41%。,小结,老年糖尿病患者不断增加，管理难度大，需要家庭和社会的关注老年糖尿病的管理应先综合评估患者的健康状况，遵循“早预防、早诊断、早治疗、早达标”的原则，从生活方式干预入手，合理运用降糖药物二甲双胍、糖苷酶抑制剂和DPP-4抑制剂是老年糖