早产儿营养与喂养

早产儿的营养和饲养，安徽医科大学附属医院儿科王瑛瑛、早产儿的良好生存离不开有效的营养，后者依赖肠胃消化吸收功能、黏膜屏障功能和动力的发展。 早产儿的这些功能相对不成熟，前者通过应用特殊的早产儿处方乳和母乳添加剂可以克服，但胃肠动力的不成熟只能通过合适的饲养方法解决。 早产儿消化系统的特点、胃肠动力消化吸收功能、肠道免疫功能、胃肠动力、妊娠15周时可检测出口部吸引动作，协调吸引和吞咽到34周才成熟的早产儿，乳汁吸入妊娠32周时容易发生协调食道蠕动，但与足月时相比收缩幅度较大， 传播速度及下食管括约肌压力低的胃食管反流(GER )胃排空延迟可能是胃窦和十二指肠的动力不成熟，两者之间协调活动相关的小肠动力也随胎龄发育和成熟过程，胎龄31周的早产儿小肠呈低幅度不规则收缩，几乎没有推进性活动，腹胀、胃积存等随着胎龄的增加，肠蠕动的频率、振幅和时间逐渐增加，可以向下移动，临月时可清楚识别的移动性运动复合波早产儿结肠动力也不成熟，呼吸窘迫或感染时，常出现类似巨结肠的功能性肠梗阻，消化吸收功能、胃肠蛋白酶活性降低，消化摄取不到80%的蛋白质舌长链甘油三酯(LCT )的消化依赖于胰脂肪酶和胆盐乳糜微粒化，早产儿胰脂肪酶活性低，胆酸和胆盐水平低，脂肪消化吸收能力有限的胰淀粉酶水平相对低，消化碳水化合物的能力有限。乳糖酶出现于妊娠24周、36周，首次达到足月儿水平，因此早产儿功能上轻度乳糖不耐受症、肠道免疫功能、胃酸低蛋白酶活性低肠粘膜透过性高障碍胃肠局部防御功能SIgA水平低动力障碍NEC的危险性增加。早产儿营养需求，热卡碳水化合物蛋白脂肪水维生素和矿物质，热卡维持体重： 50-60Kcal/kg.d体重增加：早产儿110-140Kcal/kg.d高安静能耗大便维持宫内增长率(10-15g/kg.d )，三大营养素碳水化合物11-15g/kg.d (全热卡40-50% )蛋白质2.5-4.0g/kg.d (全热卡10-15% )的最佳蛋白质和能量摄取比每蛋白质g需要30kcal的热能，早产儿需要蛋白质3.0-3.5g/kg.d和卡路里120kcal/摄取kg.d时有最好的生长和代谢效果脂肪4-5g/kg.d (总热量25-35% )，第1天第2天第37天第2、3， 4周2.5 kg60-8080-1101100-120110-1201.5-2.5 kg60-8080-1101100-120110-1501.0-1.5 kg70-10080-120100-120120-1501.0 kg70-10070-10080 新的渗透压为255mosm/l，每天增加20ml/kg.d，增加150ml/kg.d液量：辐射采暖罐20ml/kg.d光疗10ml/kg.d减少液量：窒息20ml/kg.d，机械通风10ml/kg.d*ml/kg.d， 维生素和矿物质维生素足月子早产儿矿物质足月子早产儿VitA(iu)5001400钙(mg/kg)60200VitD(iu)400600-800磷(mg/kg)40113VitE(iu)55-25镁(mg/kg ) 810 vitc (mg/kg ) 1515钾(mmol/kg)2-32-3VitB1(mg)0.20.2铁(mg/kg)22-4VitB2(mg)0.40.4铜(ug/kg ) 30-40100-120 vitb6(mg )0. 40.4锌(ug/kg ) 5001200-1500 vitb 10 1.51.5烟酸(mg)55叶酸(ug)5050-100，每日需求量、注意事项，早产儿对钠的需求越高(2-4mEg/kg.d )，胎龄越小，需求量越多的早产儿有明显低于足月子的钙和磷水平， 高钙和磷摄取(分别为200和113mg/kg.d )早产儿需要低于足月子贮铁的人乳比强化铁的婴儿配合乳含铁量低，但由于铁的生物利用度高，母乳喂养婴儿缺铁发生率相对较低的胎龄34周的早产儿容易发生脂溶性维生素缺乏早产儿营养支持的重要性宫内储备不足医源性营养不良宫外生长慢的疾病美国1765例1500 g 68 %宫外生长第10百分比欧洲132例1500 g 60 %宫外生长第10百分比北京协和78.7%宫外生长第10百分比开始延迟饲养乳品的选择、成分比较饲养途径、方式、 奶量，持续时间非营养吸引，开始标准，无呕吐，胃管无胆汁内容物，口无大量分泌物，腹部无膨胀，肠鸣音正常生命体征无稳定呼吸窘迫，口服： R60次/分； 鼻通： R1500克，稳定早产儿24内口服34周，2000g最多可持续20ml/次，数日-2周，逐渐进展，每天喂养乳量20ml/kg.d胃管，同时吸空胶乳(NNS )体重恢复快，胃动素、胃泌素增加促进胃肠功能发达， 早产儿喂养不耐受、原因诱因临床表现的防治方法、喂养不耐受的原因、胃肠功能不成熟、胃肠激素水平低下的胃泌素：胃窦部黏膜、十二指肠分泌的主要作用-刺激胃酸、胃蛋白酶原的分泌，对胃粘膜有营养作用，刺激胃粘膜的生长。 出生前“致死性”增加到胃动素的34倍：小肠分泌主要影响胃肠运动，诱发胃和小肠的强收缩活动，有助于消除胃肠内容物，含量最高，为26-30周。 抑素、抑胃肽生长：抑制胃肠运动的胃肠饲养引起胃肠激素增加：出生后TPN、激素部分上升； PPN激素升高。非营养抽吸早产儿分泌增加的母乳喂养比人工喂养继续喂养激素增加的早产儿无食后激素增加的反应，喂养无诱因、临床表现，诱因：窒息、缺氧、酸中毒、感染、3天胃残留量的1/3北京协和医院董梅喂养开始时间延迟腹部膨胀排便不良胃残留量国内体重3ml/kg； 饲养不耐预防的方法，早期微量饲养(出生后6小时以内):胃内有咖啡样品、呕吐，尽量微量饲养逐渐增加乳量，胃内残乳1/3，禁食1次减少饮食次数，非营养地吸收每次饮食持续时间：加速胃排泄，缩短胃肠运输时间药物：西沙比利：0.8mg/kg.d，分3-4次哺乳前1520分钟口服少量红霉素：3-5mg/kg.dqd3-5日或2.5mg/kg .次q6h3-5日(促进胃排出时间)吗啉：0.3mg/kg .次q6-8h，哺乳前1520分钟口服35日(促进胃动力静脉营养也称胃肠外营养，是长期不能口服疾病的新生儿和早产儿提供营养的重要方法，婴儿患重度先天性胃肠畸形和慢性腹泻时应用静脉营养，死亡率降至40-80%，010%，口服低出生体重儿，静脉营养联合使用可快速恢复初生体重，体重增加适应证、先天性消化道畸形外科手术治疗前后短肠综合征NEC内科保守治疗患者是严重的RDS，呼吸急促需要呼吸道，不能鼻饲者顽固性腹泻不能在胃肠饲养的极低出生体重儿和早产儿严重营养不良者、禁忌症重症败血症、 NEC等新生儿应在给予抗生素稳定病情前不使用代谢性酸中毒进行纠正，循环衰竭、肝肾衰竭、BUN为12.9mmol/L(36mg/dl )以上，严重缺氧，血胆红素为170-205mol/L(10-12mg/dl )以上，使用中性脂肪中长链脂肪乳剂对轻度黄疸患儿不使用高脂血症、血小板减少、中性脂肪高糖血症(血糖150mg/dl )的胆汁淤积医疗护理水平不高，不具备监护设备和微量血生化监测技术者，输液途径，中心静脉：从头皮或颈静脉穿刺，经颈内外或锁骨下静脉送入上静脉。 操作复杂，并发症多，高浓度葡萄糖进入周围静脉：操作简单，并发症少，能长时间维持静脉营养，适合低渗透负荷的营养液04年海口全国新生儿学术会议上海蔡威： 80-90%周围静脉，2周中心静脉导管(PICC )，方法，全静脉营养(TPN ) :所有营养物质均从静脉进口。 适用于重症胃肠畸形、NEC、顽固腹泻等的VLBW儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，肠道内饲养不耐受，需要全胃肠外饲养的静脉营养(PPN )。 产后能口服饲养的人尽量口服饲养，刺激胃肠激素的释放，促进早产儿胃肠功能的成熟，静脉营养液成分、液氨基酸碳水化合物脂肪无机盐和微量元素维生素、液体量、日龄、体重不同，新生儿正常状况下消耗的体液， 不显性脱水、尿和粪便排泄的液体不显性脱水受新生儿成熟度、呼吸次数、环境湿度、哭声和活动度(增加30% )、放疗和放疗台(增加80-100% )等因素的影响。 热卡主要是基础需求和生长两种环境温度对能源消耗的影响大，稍低于中性温度时，7-8cal/kg.d静脉营养可短期增加50-60cal/kg.d，需要1周以上静脉营养时提供生长发育所需的热卡，每天15g/如果需要增加kg，需要100-120cal/kg.d早产儿TPN90cal/kg.d相当于口服饲养的120kcal/kg，接受50kcal/kg.d非蛋白质热卡(NPC )和2.5g/kg.d蛋白质可保持氮平衡。例如NPC70cal/kg.d、蛋白质2.73.5g/kg.d，早产儿的生长达到子宫内生长速度，需要早产儿的热卡艾滋病艾滋病6早产儿缺少一些蛋白质水解酶， 成人8种必需氨基酸外，组氨酸、胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸也是早产儿必需牛磺酸由胱氨酸合成，对视网膜、脑、心脏和肌肉含量高，与蛋白质合成无关，但具有神经调节、稳定细胞膜、抗氧化、解毒、渗透压和胆酸键调节等功能。 神经传导和视网膜功能也有关系，不足会引起视网膜变性。 母乳中牛磺酸含量丰富。 早产儿奶粉和儿科氨基酸营养液中含牛磺酸较多，可在肌肉中代谢供能，不增加肝脏负担。 精氨酸需要量大，具有刺激生长激素分泌，增强免疫功能，防止高氨血症的作用。 儿童氨基酸溶液：含有18-19种氨基酸，充分含有胱氨酸、酪氨酸、牛磺酸。 成人氨基酸液：甘氨酸、蛋氨酸及苯丙氨酸含量高，早产儿使用后易发生高苯丙氨酸、高蛋氨酸血症及高氨血症，不利于早产儿。 氨基酸的应用，开始：0.5-1g/kg.d增加：0.5-1g/kg.d最大量：2.5-3g/kg.d最终浓度： 13%刺激血管发生静脉炎。 糖的进口速度为月儿7-8mg/kg.min12-14mg/kg.min； 早产儿6mg/kg.min12mg/kg.min，维持血糖150mg/dl，糖尿病、渗透性利尿及血渗压增高，减速10%-5%，胰岛素0.02-0.1u/kg.h1000早产儿头部3天使用5%葡萄糖，逐渐增加10%。 大多数新生儿的第二周液体注入量达到150ml/kg.d，葡萄糖达到18g/kg.d，浓度为12.5%，对肺功能差的早产儿大量注入葡萄糖会导致CO2排放增加导致肺负担增大，在静脉营养中，热卡/氮比率为150cal/1g，即150cal/1g 氮(g)=氨基酸(g)/6.25对妊娠周27周，体重1000g的人，第一天只补充葡萄糖，第二天补充氨基酸，会引起高血糖、高血钾等代谢障碍。 由于少量氨基酸的供应会导致糖的不容忍和钾代谢失衡，最近提出氨基酸、脂肪、脂肪乳剂卡路里高，渗透压不高。 在满足热卡需求的同时，可降低必要的葡萄糖浓度，提供必要的脂肪酸，防止体重增加和生长延迟，治疗脂肪酸缺乏症，常用脂肪乳剂，10%和20%Intralipid (英脱利彼得):甘油制备等渗透液。 所含甘油三酯分别为10g和20g/dl，磷脂和甘油量相同的热卡： 10%脂肪乳剂1.1cal/1ml20%脂肪乳剂2kcal/1ml两种制剂不同：早产儿20%Intralipid去除率高于10% 两种制剂均含有相同类型和数量的磷脂，但其甘油三酯的含量为10%Intralipid磷脂相对较高10%Intralipid中的磷脂质量和物理性质超过早产儿循环中去除多馀卵磷脂的能力， 早产儿应选择10%Intralipid的使用方法：起初增加0.5-1g/kg、0.5-1g/kg.d，可单独滴液直至达到3g/kg.d，也可与糖和氨基酸溶液一起连续24小时进口新型脂肪乳剂：开发热卡1972年提出了含中链甘油三酯(MCT )的脂肪乳剂，传统使用的脂肪乳剂含有长链甘油三酯(LCT )，两者有优缺点，因此近年来临床关注的是MCT/LCT等量混合脂肪乳剂，常用的脂肪乳剂，LCT :碳原子为12 代谢在线粒体外被脂肪酰基coa活化，经肉碱的输送通过线粒体膜被氧化，因此其氧化速度和血浆去除缓慢。 45%变成CO2。 网状内皮系统存在LCT滞留，其吞噬功能(微生物、异物、炎症介质片段、脂质粒)和抗感染能力MCT :含6-12个碳原子，激活为脂肪酸酰基coa后，无肉毒碱的帮助，直接进入线粒体，氧化快，完全清除，转化为90%co2，维持机体氮平衡， 肝功能未见损害，网状内皮系统无MCT滞留，不影响其吞噬功能，良好影响NK细胞和LAK细胞的活性和IL2含量，抗感染能力优异的竞争白蛋白上胆红素