癫痫诊断与治疗

癫痫诊断与治疗,湘雅医院 李国良,Famous People with epilepsy,癎性发作(seizure) 是指纯感觉性、运动性和精神运动性发作，或指每次发作及每种发作的短暂过程。癎性发作是一种症状，癫癎是一组疾病或综合征。患者(癫癎)可同时有一种或几种癎性发作。癎性发作(seizure)不等同于癫癎 (epilepsy),癎性发作与癫癎,癫痫发作(seizure)分类依据,两个依据： 1 临床表现 2 脑电图特征 两个标准：1 发作起源于一侧或双侧脑部 2 发作时有无意识丧失,癫痫发作的国际分类(ICES)ILAE.1981,1.部分性发作（ Partial seizures ） 单纯部分性 （ Simple partial seizures） 局限性 运动性（motor） 感觉性（somatosensory） 意识障碍 植物神经性（autonomic symptoms） 精神性（psychic symptoms）放电起源 复杂部分性 （ Complex partial seizures ） 精神运动性 开始即有意识障碍 （可一开始就为自动症） 开始为单纯性 （可继发为自动症） 部分性发作继发性泛化 2.全面性发作（ Generalized seizures ） 强直-阵挛性发作（ Tonic-clonic） 大发作 强直性（ Tonic） 阵挛性（ Clonic） 肌阵挛性（Myoclonic） 小发作 失神 （Absence） 典型 或小发作变异 非典型 失张力（ Atonic） 3不能分类的发作,部分性发作,癎性放电源于一侧大脑半球， 向周围正常脑区扩散,可 扩展为全身性发作。成年期癎性发作最 常见的类型。,根据发作时是否伴有意识障碍可分为三型：无意识障碍，为单纯部分性发作；有意识障碍及发作后不能回忆，为复杂部分性发作；单纯和复杂部分性发作均可能 继发全身性强直-阵挛发作。,单纯部分发作,定位 某一部位或某叶临床表现持续时间: 30秒不自主性肌肉抽动, 感觉性症状(味觉或嗅觉), 精神和情感症状 (恐惧)恶臭, 金属味, 头轻, 强光, 胃气上升感意识病人无意识障碍,Adapted from International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1981:22:489-501.,复杂部分发作,定位一个或者多个部位或脑叶, 一般为双侧颞叶内侧 临床表现持续时间: 1-3分钟自动症(摸索衣服,舔唇, 游走,重复语句)可以闻到恶臭，尝到金属味，头昏目眩，胃气上升感开始可以以单纯部分性发作开始意识病人意识障碍,Adapted from International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1981:22:489-501.,复杂部分性发作继发泛化,定位 局部起源，而后扩散至两侧半球临床表现 持续时间: 2 分钟肌肉僵硬(强直性) 病人摔倒在地,节律性肌肉收缩 (阵挛性),浅式呼吸，大小便失禁, 发作后昏睡部分性发作可以是继发泛化发作的开始意识病人意识障碍,Adapted from International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1981:22:489-501.,全面性发作,发作时伴有意识障碍或以意识障碍为首发症状。神经元癎性放电起源于双侧大脑半球。,全面性强直-阵挛性发作,定位发作后双侧大脑半球均受累临床表现持续时间: 2分钟肌肉僵硬(强直性) 病人摔倒在地,节律性肌肉收缩 (阵挛性),浅式呼吸，大小便失禁,发作后昏睡通常无先兆或警觉意识病人意识障碍,Adapted from International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1981:22:489-501.,失神发作,发作多在儿童定位 双侧大脑半球 临床表现 持续时间: 2-15秒凝视或眨眼,眼球上转, 运动中止非典型失神发作可伴有自动症和肌肉抽动突发;常无先兆或警觉意识病人意识障碍但无摔倒,Adapted from International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1981:22:489-501.,肌 阵 挛 性 发 作,定位 通常为双侧大脑半球临床表现 单侧或双侧上肢或下肢快速抽动可在强直-阵挛发作前出现意识病人有或没有意识障碍,Adapted from International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1981;22:489-501.,失张力发作(摔倒发作),定位 双侧大脑半球 临床表现 持续时间: 1-60 秒突然失去肌肉控制病人可摔倒在地, 低头,下颌松弛经常受伤通常无先兆或警觉意识病人可有意识障碍,Adapted from International League Against Epilepsy. Epilepsia. 1981;22:489-501.,几种癫痫综合征,伴中央一颞部棘波的良性儿童期癫痫（ Benign childhood epilepsy with centro-temporal spike ）West syndrome（婴儿痉挛症） Lennox-Gastaut syndrome,伴中央一颞部棘波的良性儿童期癫痫（ Benign childhood epilepsy with centro-temporal spike ）,3-13岁发病，9-10岁发病高峰，有遗传倾向。发作稀少夜间发病，一侧嘴角抽动全身抽动 EEG可见一侧中央一颞区高波幅棘波卡马西平和丙戊酸钠有效, 16岁前自愈,Lennox-Gastaut综合征(Lennox-Gastaut syndrome ),学龄前起病。具有多种发作形式：强直性发作、肌阵挛性发作、不典型失神发作、强直-阵挛发作。常有智能障碍，发作不易控制。EEG背景活动异常，慢棘-慢波。,West综合征,又称婴儿痉挛症，出生后一年内发病快速点头状痉挛，双上肢外展，下肢屈曲精神发育迟滞脑电图高峰节律失常,Hypsarrhythmia in an infant with Wests syndrome,鉴别诊断,癔病,比 较 癫 痫 癔 病发作场合 任何情况下 有精神诱因及有人在场时发作特点 突然及刻板式发作 发作形式多样眼位 上睑抬起，眼球上窜或转向一侧 眼睑紧闭，眼球乱动面色 发绀 苍白或发红瞳孔 散大，光反应消失 正常，光反应存在Babinski征 常为阳性 阴性摔伤，舌咬伤，尿失禁 可有 无持续时间 约1-2min 可长达数小时终止方式 自行停止 需安慰及暗示治疗激惹性性格 很少 较多,发作性运动障碍,Demirkiran(1995)根据诱因、发作持续时间及病因等将发作性运动障碍分为四型：发作性运动诱发性运动障碍（PKD）发作性非运动诱发性运动障碍（PNKD）发作性劳累诱发性运动障碍（PED）发作性夜间睡眠性运动障碍（PHD）,发作性运动障碍,多在青少年期发病，随年龄增长病情呈缓解或自愈趋势表现为突然发作的运动障碍，以肢体最常见，亦可累及颈、面部及躯干，可为一侧、双侧及四肢受累，也可表现姿势性肌张力障碍、舞蹈徐动及投掷样动作等持续时间多为数秒至数十秒，也可长达数十分钟至数小时；意识清楚；发作间歇期运动功能完全正常发作期及间歇期EEG、神经影像学及病理学检查多正常多数患者对抗惊厥药反应良好。但PNKD、PHD对卡马西平反应不佳，有报导这两型对丙戊酸钠、氯硝西泮、阿咪替林有效本综合征的病因及发病机制尚未明了,屏气发作,儿童剧烈哭闹后突然呼吸暂停，意识丧失，可伴肢体强直甚到角弓反张多发生在半岁-1岁半，3-5岁缓解消失，6岁以后罕见可能与异食癖、缺铁性贫血有关治疗重点：行为矫正、教育，避免刺激，补铁,情感性交叉擦腿动作 （症）,又称“习惯性阴部磨擦”，直译为手淫，但此名称病儿家长很难接受，临床多不采用此诊断常见于13 岁小儿，也有1岁以内发病的报道。女孩比男孩明显为多。大多发生在入睡前或醒后未起床时，均在清醒状态，两腿交叉紧紧夹在一起，做一屈一伸动作，12min或更长动作的时候面色发红，微微出汗，两眼有时发直，但意识始终清楚，两眼能随物转动，能答话，别人干涉时如抱起或强制改变其体位时能终止，但不愿别人干涉其动作，如中断其动作可表示不高兴甚至哭闹随着年龄的增长，多能自动停止，但智力低下小儿往往持续到较大年龄,(短暂性脑缺血发作),临床表现 ： 神经系统缺损症状 持续时间 ： 较长，但24小时 发病年龄 ： 中老年 脑血管病的危险因素：多 EEG : 正常或非特异异常 影像学检查: MRI可有腔梗,鉴别诊断（Differential diagnosis 二）,鉴别诊断（Differential diagnosis 三）,晕厥（Syncope ） 定义：脑血流一过性灌注降低，导致脑缺血缺氧而致意识瞬间 丧失 诱因：情绪激动、久站、剧痛、剧烈咳嗽、大小便等 失兆：恶心、头晕、无力、眼前发黑 表现：缓慢倒地、意识丧失、面色苍白、出汗、少有抽搐 检查：脑电图、心电图,癫痫治疗,一、正确的诊断是治疗成功的前提,正确的诊断至少应包含两个层次：首先应该区别癫痫和非癫痫发作（假性发作）第二层面包括癫痫类型或综合征的诊断,发作性疾病并不都是癫痫,许多发作性疾病与癫痫有相似的临床表现,这些疾病统称为非痫性发作性疾病,它们不是癫痫,但容易误诊为癫痫国外一些重要的癫痫研究中心发现在诊断为癫痫的病人中有11%25%为非痫性发作性疾病Walker(1996年)等对以癫痫状态收入重症监护室的病人进行的研究中也发现1/3不是癫痫。因此,在癫痫的诊断中必须排除非痫性发作性疾病,癫痫病人的发作也不一定都是癫痫发作,癫痫病人可能合并非痫性发作性疾病一项对假性发作进行的研究中发现,诊断假性发作的病人有10%20%合并癫痫,难治性癫痫患者中5%20%合并假性发作晕厥的病人中也有可能合并有癫痫发作,需要与癫痫进行仔细鉴别,发作期的脑电图记录和视频脑电图监测不仅是癫痫类型诊断的必要手段，也是排除假性发作的有效方法国际抗癫癎联盟对癫痫诊断的新要求,关于EEG诊断,EEG正常能否认癫痫？EEG异常能确诊癫痫？ 正常人中10-15非特异性异常，0.3-3.5有痫样波不要将正常生理波误为痫样波 睡眠时期阵发性高幅慢波；顶尖波；HV中的慢波演变（build up)；闪光肌阵挛反应；青少年后头部孤立性慢波不要将痫样波误为正常波 CPS发作时阵发性快波节律；低平波不要将EEG的癫痫样波等同于临床概念的癫痫病。,第二层面包括癫痫类型或综合征的诊断,我们不仅要回答患者是不是癫痫，而且还要明确是什么类型的癫痫和尽可能地回答是什么原因引起的癫痫不同的癫痫类型或综合征对目前常用的AED 药物的反应是不尽相同的，有的AED对一些类型不但无治疗作用，而且还可加重其发作对可疑病例给予AED试验性治疗是不正确的如果用各种检查均不能确诊，最好有足够的时间来确定,AED加重某些癫痫类型或综合征的发作,卡马西平、苯妥英钠、鲁米那可明显增加儿童失神发作，氨己烯酸、加巴喷丁和奥卡西平亦有此作用苯妥英钠可长期加重进行性肌阵挛性癫痫，加巴喷丁、拉莫三嗪亦可加重肌阵挛苯二氮卓类可促发强直性发作和强直状态,二、适时把握开始治疗的时间,并非所有确诊的癫痫发作患者都需要药物治疗，如急性疾病或有确切诱因者，或两次发作的时间间歇大于12个月或更长对绝大部分病例的治疗应该是第一次复发后开始。有作者研究认为第一次痫性发作后，1年内出现再发率为62%，3- 4 年为71%。因此，在第一次发作后似乎大部分病例会再发,再发的高危因素有：,进行性或结构性脑部疾病（100%）部分性发作（94%）少年肌阵挛及Lennox-Gastaut 综合征发作间期的脑电图上有明确阵发性痫性放电有神经系统体征精神发育迟缓或精神障碍幼儿及老人,三、坚持单药治疗原则及合理配伍的多药治疗,正规的单药治疗可使80%的发作得到有效控制单药治疗在多方面要优于多药治疗：患者对有效的单药治疗能耐受较高剂量而毒副反应较小依从性好无AEDs之间的相互作用便于剂量调整长期毒副反应和致畸危险性较小,* Pellock JM. Utilization of new antiepileptic drugs in children. Epilepsia. 1996, 37(Suppl 1):S66-73.* Guerrini R, Arzimanoglou A, Brouwer O. Epileptic Disord. 2002，4 (Suppl 2)：S9-21.,不同抗癫痫药物可用于癫痫的不同发作及综合征类型,抗癫痫药部分性原发性婴儿痉挛Lennox-Gastaut肌阵挛失神发作发作综合征丙戊酸钠 卡马西平加巴喷丁/拉莫三嗪?托吡酯奥卡西平/氨己烯酸/注：“”表示有疗效；“”表示未证明有疗效；“/”存在混合结果；“?”需要进一步证实,抗癫痫药物治疗谱,癫痫发作类型,失神,肌阵挛,全面强直阵挛,复杂部分性发作,简单部分性发作,PB,PHT,CBZ,VPA,BZ,ESM,VGB,FBM,GBP,LTG,TGB,TPM,By Dr. W.P.LiaoInstitute of Neuroscience , Guangzhou Medical College,特发性全面发作一线用药,肌阵挛 丙戊酸钠 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,失神发作 丙戊酸钠 乙琥胺 拉莫三嗪,症状性全面发作的一线用药（1）,全面性强直阵挛发作 丙戊酸 拉莫三嗪 妥泰,失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,症状性全面发作的一线用药（2）,肌阵挛 丙戊酸 拉莫三嗪,非典型失神发作 丙戊酸 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,复杂部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪,症状性部分性发作一线用药,单纯部分发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,继发性全面发作 卡马西平 苯妥英 奥卡西平 拉莫三嗪 丙戊酸,抗癫痫药物的选择,特发性癫痫 泛化性发作 丙戊酸,拉莫三嗪症状性癫痫 部分性发作 卡马西平,托吡酯,单药治疗失败后？,在首次单药治疗失败后（癫痫控制不佳，药物的副作用或其他原因）是换药治疗还是合并用药目前还没有定论 合并第二种药物的原则：不同的作用机制。无或最少的药物相互作用。最少的副作用如合并用药有效，缓慢较少第一种药物（6月）如合并用药无效：重新考虑诊断；外科手术,抗癫痫药（AED）的作用机制,调节钠通道-氨基丁酸调节剂兴奋性氨基酸拮抗剂钙通道阻滞作用,Mechanism of Action of AEDs,Sodium channel blockadePhenytoins, Carbamazepine, valproic acid, felbamate, lamotrigine, topiramate, oxcarbazepine, zonisamideCalcium channel blockadeValproic acid, lamotrigine, topiramate, oxcarbazepine, zonisamide, levetiracetamGlutamate antagonismDiazepam, gabapentin, topiramateGABA potentiationDiazepam, phenobarbital, valproic acide, felbamate, topiramate, tiagabine, zonisamideCarbonic anhydrase inhibitionTopiramate, carbonic anhydrase inhibition,单药,第二次单药,合并两个AEDs,继续换用其他AED单药治疗,专家对特发性全面性癫痫的诊治意见,Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,专家对部分性癫痫的诊治意见,单药,第二次单药,2 AEDs,继续换用其他AED单药治疗,开始手术的评估,Karceski S, et al. Epilepsy Behav. 2001;2:A1-A50.,合理联合用药,最好搭配 较好搭配 不好的搭配 VPA+ESM CBZ+VPA PHT+CBZ “全部”+VGB CBZ+PB VBA+PB “全部”+LTG PHT+VPA “全部”+TPM PHT+PB “全部”+GBP “全部”包括：CBZ，PHT，VPA，PB,合理联合用药,一线：卡马西平拉莫三嗪丙戊酸Levetiracetam妥泰,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,一线：丙戊酸 卡马西平 Levetiracetam 拉莫三嗪 奥卡西平 妥泰 苯妥英,一线：拉莫三嗪 卡马西平 Levetiracetam 妥泰 丙戊酸 苯妥英,抗癫痫药物之间相互影响,13. Patsalos PN, Perucca E. Clinically important drug interactions in epilepsy: general features and interactions between antiepileptic drugs. Lancet Neurology. 2003, 2: 347-56.,注: “”表示血浆浓度上升或下降；“”表示血浆浓度轻度下降；“”表示血浆浓度明显下降；“”表示血浆浓度明显上升； “”表示无影响,原用药,加用药,妇女与癫痫,幾乎每位癲癇孕婦都會擔心，癲癇會不會遺傳服用抗癲癇藥是否會傷害胎兒還有懷孕會不會影響母體的病情至目前為止，大部分的科學報導都認為懷孕最初三個月，如果使用癲癇藥量不要太高，藥物種類不要太多，好好跟醫生合作追蹤，大部分的胎兒也都沒有問題,妊娠或哺乳期妇女,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,不伴有严重内科疾患的老年病人,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,伴有抑郁症的患者,Steven Karceski, Martha Morrell, Daniel Carpenter.The Expert Consensus Guideline Series Treatment of Epilepsy. Epilepsy Behavior 2, A1-A50(2001).,癫痫治疗新趋势,新药已经有明显的趋势进入一线的治疗选择，疗效肯定，安全性好，临床使用经验逐步完善第一、二甚至第三个药都最好选择单药治疗应根据病人具体的特点作出个性化的治疗选择取得药物疗效及安全性的最佳平衡，提高病人的生活质量应是癫痫治疗的最终目标新一代广谱抗癫痫药拉莫三嗪以其良好的疗效和安全性得到临床专家的广泛认可，在美国等国家已作为一线药物的治疗选择之一，更可作为某些特殊患者（生育妇女和老年患者等）的首选用药,四、足量、足疗程治疗,AED的剂量不足可引起癫痫复发，不规则服药或突然停药可引起癫痫持续状态。有人甚至认为，完全不服药比不规则服药或许更安全减药、停药的基本条件为：完全控制发作3年以上；长程脑电图监测正常；