2012年医疗质量万里行活动汇报材料医疗管理部分

XX XX 医院“医疗质量万里行”活动汇报材料（医疗管理部分）根据卫生部、卫生厅关于开展“以病人为中心、以提高医疗质量为主题”的基本要求，按照市卫生局“医疗质量万里行”活动实施方案，几年来认真开展“医疗质量万里行”活动，强化了“医疗质量万里行”活动的管理工作，围绕“医疗质量万里行”的要求，坚持以提高医疗质量为准则，“以病人为中心”为病人创造温馨的医疗环境，努力提高医疗管理水平，促进医疗安全，强化服务质量。现将“医疗质量万里行”活动开展情况汇报如下： 一、提高认识，加强领导，落实目标责任1、根据上级主管部门“万里行”的部署要求，建立“医疗质量万里行”活动领导组织。成立了以院长任组长、分管领导任副组长，各职能科室主任和临床科主任为成员的“万里行”活动管理委员会，引导全院“万里行”活动的有序开展。各科室由主任、护士长及医护人员组成“万里行”质管小组，并制定该组织的工作制度，奖惩严明。全院形成了以科室、职能科室、院三级管理体系。2、依据上级关于“万里行”深入开展了要求，结合我院实际情况，不断修订完善XX医院医疗质量万里行活动实施方案，把“万里行”活动内容进行细化，制定检查标准，小组每月对本科工作进行自查、整改；职能科室不定期检查；院质管委员会每月突出重点对全院进行检查，并总结分析，召开全院科主任、护士长工作会议将存在的问题进行反馈，及时整改。增强全体医务人员“以病人为中心、以人为本”的理念，x医院托管后进一步加强规范管理，务实基础，改进服务，努力提高医疗质量，探索新形势下加强医疗质量管理机制，使医疗管理、服务质量有新提高。同时完善了医疗质量管理标准、病案管理、“抢险救灾”、120急救中心、绿色通道等16个管理标准，并修改完善了“XX XX 医院医疗管理制度”56项、“XX XX 医院岗位责任”68项，修订了各科常见病、多发病二十余种诊疗常规和技术操作规程，达到科学规范管理、目标清晰、责任明确。二、加强医疗技术管理，促进医疗安全1、根据医疗质量万里行实施方案的要求，提高质量控制和医疗安全有效性，制定了XX XX 医院医疗技术临床应用管理办法和XX XX 医院一类医疗技术项目目录，建立医疗技术准入制度、医师准入制度、XX XX 医院手术分级管理制度、手术审批制度、术前讨论制度、手术医师档案、上级医师会诊、手术制度、双向转诊、转院制度及内固定物准入制度等，加强对相关医疗技术的临床应用管理，实现任务到岗，责任分明，有效的提高了医疗安全的有效性。2、强化服务意识，提高服务质量增强“以病人为中心”的服务理念，为各种人群就医提供方便快捷的服务是“万里行”的主要内容，为此采取如下便民就医措施：（1）坚持病人择医制度，门诊大厅电子显示屏把x医院专家及全院医生的个人学历、职称、专业特长进行简介，给病人自主择医提供了方便，并公布了我院服务承诺，医疗服务项目、收费标准等，滚动式播出，方便患者择医就诊。（2）完善了一条龙服务体系，门诊设有导诊台，配备了助诊工具，加强了分诊、导诊工作效率，门诊就诊、挂号二合一服务；住院病人实行住院挂号、出院结账及合管办报销一站式服务体系，通过计算机实现一日清单制，使患者自主择医，明确交费，入院如家。（3）对全院职工制定了“首诊、首问”负责制度，对每位来院就诊的患者都给予一个满意的答复。（4）规范医疗行为，使患者就医住院有一个安静的环境，特制定了XX XX 医院禁止接打手机场合的规定，要求医护人员接诊、处置、查房、会诊、手术、抢救时一律关机，使医护人员集中精力为病人服务。（5）医护人员在工作区、病房内禁止吸烟，制定了XX XX 医院禁酒令，并有处罚标准，保证医护人员的良好形象，增强病人就医的安全感。三、强化医疗安全培训，增强医疗安全氛围在“医疗质量万里行”活动中，我院始终把医务人员的培训放在首要位置，采取多种形式，开展医疗安全知识培训，提高医护人员安全意识。反复组织医护人员进行法律法规、规章制度的学习。我们先后开展了医疗事故处理条例、执业医师法、护士条例、传染病防治法等卫生法律法规的培训。将核心制度根据我院情况增加至16项，同时印刷成册，下发医生人手一册，并制定了以“核心制度”为主要内容的科务管理“八大本”（死亡病例讨论记录、会诊记录、危重、疑难患者讨论记录、质量检查记录、医生交接班记录、业务学习记录、教学查房记录、科室工作记录），并有内容要求及定期检查考核。今年除派人参加自治区“侵权责任法”培训外，还请XX院长来我院进行“侵权责任法”全员培训。经多种途径培训，提高医护人员掌握卫生法律法规、规章制度，强化其法律意识和自我保护能力，增强依法执业的自觉性。四、制定有效的安全措施，实现医疗安全目标1、建立医疗不良事件报告制度、XX XX 医院医疗事故防范预案及责任追纠制医疗差错报告制度及流程、首诊、首问负责制、转科、转院制度、患者身份确认制度、手术安全核查制度、麻醉术前、术后访视制度等。在医疗操作中认真执行“三查八对制”。医务人员在特殊情况（危重患抢救）时，可执行口头遗嘱制度。规范了医疗过程中每一个环节，保障医疗全程安全。2、加强医患沟通，营造和谐医疗环境根据医疗活动中尊重病人知情同意的权益，履行医护人员告知义务。多年来制定了28种医疗知情同意书，今年我院全面实行了卫生部推荐的北大医疗知情同意模板，如：“授权委托”、“抗生素应用”、“特殊处置”等，按照病种单行共计198种医疗知情同意书。针对病种知情同意书内容全面、规范、操作性强。对手术病人及非手术病人分别执行”医患沟通记录“，让患者了解病情及风险，明白自己的权力及义务，最大限度的保护医患双方的利益。3、加强抗生素合理应用管理。制定XX XX 医院抗生素合理应用管理细则、抗生素分级应用管理审批制、临床用药观察制、用药不良反应报告及流程、处方点评制。合理用药长期作为科主任及医生个人考评内容之一，对不合理用药医生进行公示，并处以个人及科室考评和处罚，以促进合理用药。4、加强危重症病人管理，提高急诊急救效率。我院120急救中心担任着全旗急救工作，在政府的高度重视下，完善了急救网络建设、车辆、抢救器械及医护人员组建，同事改善了医院网络及急救设备和医护人员急救培训，制定了本地GG卫生事件预警，进行了“食物中毒”、交通肇事“消防”等突发事件救治预案，制定配套的管理制度和岗位责任。每年危重患救治300余例，应对大型突发公共卫生事件每年10件左右，危重患抢救成功率达85%以上，得到政府和相关部门的认可，实现我院无事故、无大差错的良好氛围。5、加强完善重症监护病房（ICU）的管理。根据重症医学发展需要，搬迁新址后ICU成为独立的科室，宽敞、层流、安静，配备抢救器械，并派专人去北京及x医院进修学习，加强了病房管理，为危重患救治提供了专科救治服务，提高了抢救成功率。五、加强医疗文献书写及管理1、为了规范医疗文献书写质量，根据卫生部具体要求，制定了XX XX 医院医疗文献书写规范医生人手一册，并把卫生部下发的病历书写规范纳入我院“核心制度”中。几年来坚持住院医师书写大病历，三年资以上的执业医师实行了表格病历，达到了统一规范的标准。修订病历评分标准，医生要按要求书写，科主任评分审核签字，医务科每月定期和随时检查，病案管委会每季度抽查一次，开展优秀病历展示，降低乙级返修率，消灭丙级，使甲级率达到96.5%，不断提高病历书写质量。2、加强病案管理，从2003年起病历归档时按主、客观分装入档，制定了XX XX 医院病历借阅制度和病历复印制度，实现了病历规范管理。六、加强人才培养、引进，强化业务队伍素质1、由于我院多年来未引进人才，人才短缺，造成业务技术人员断档的局面，两年来在旗政府的支持下，我院到高校招聘临床全日制毕业生50名，辅助科室及护理专科毕业生57名，为技术梯队形成增加了动力。2、采取走出去、引进来的方式。近两年打破了学习、进修工资待遇低的规定，鼓励业务人员进修学习，每年派去北京等上级医院派进修学习3-4名，根据本院业务需要，每年免费去x医院短期培训30人左右，长期培训2-3人，随时可送，全力支持，加强了技术人才培养。3、专家派驻以来，共派各学科专家十四批64名，除做技术指导外，还进行新知识、新技术讲座共29次，有力的提高了我院广大业务人员的业务素质。4、加强三级医师查房督导。按上级三级医师查房的要求，制定了XX XX 医院三级医师查房制度，按100分制定考评细则，由院长牵头、副主任医师以上人员组成的内、外科两系统“三级医师查房督导小组”，进行现场打分，指出不足，提高上级医师对下级医师的业务辐射作用，促进医疗效果。七、加强传染病管理，提高整体应对能力医院搬迁新址后，建设了符合要求的传染病病房，完善了传染性疾病控制科和医院感染委员会，制定了相应的管理制度、岗位责任，每年均进行传染病知识培训，提高了医护人员传染病应对能力，在H1N1甲型流感、手足口病的筛查和诊断治疗及HIV的观察治疗工作中得到了上级部门的认可。八、托管政策，强化了医疗发展1、加强学科建设，提高转科服务根据医院发展及患者就医需要，2012年把原来综合的内、外科各以专业分为两个科，突出了专业性，有利提高医护人员专科知识技能，为广大患者就医提供专科服.2、长期派驻专家，加强医疗管理和服务长期派驻专家五十四批共 人次，均为科主任和学科带头人，他们是业务专家也是管理能手，对医院管理共提出96条整改意见，经采纳后，完善了医院管理制度和医疗操作流程，实现了科学、规范合理的效果。3、强化整体业务素质利用专家们派驻开展教学查房结合病人进行讲课212次，举行全院及系统内进行新知识讲座共29次，本院副高级职称以上人员讲座32次，使医护人员不断更新知识，提高强化技能。4、利用专家们的派驻开展了腹腔镜治疗；脑外科疑难手术；宫腔镜治疗；激光治疗大隐静脉曲张；肺叶、肝叶切除；胃癌、食道中、下段切除根治术；无痛分娩；无痛人流；阴式子宫切除术；人工髋关节置换术、腰硬联合麻醉术困难插管的麻醉术等，每年新技术、新项目以30项的速度增长。全面提高了医院服务质量，为广大患者提供了在当地享受到三级医院的医疗服务。通过几年来的“医疗质量万里行”活动，特别是我院托管以来，强化了全院职工对规范服务行为的认识，更新理念，改变服务模式，改善服务态度，规范自己的医疗行为，提高医疗质量，受到广大患者的一致好评，提高了我院的社会信誉度，同时取得了良好的医疗、社会和经济效益，2012年医疗指标、经济效益和社会效益达历史最好水平，今年至现在各项指标较去年相比均有百分之十几和百分之几十的增长效益。虽然在几年的 “医疗质量万里行”活动中