癫痫持续状态

癫痫持续状态的诊断和治疗,重庆医科大学附属一院神内科王学峰,癫痫持续状态的现代观点,一 癫痫持续状态的新概念,1 SE的传统定义: 国内目前广泛使用的SE定义是“短时间 内频繁发作，全身性发作在两次之间意识不恢复，单次发作至少持续30分钟以上”。,2 癫痫持续状态的新定义: “持续超过这种发作类型大多数患者持续时间后，发作仍然没有停止的临床征象或反复的癫痫发作在发作间期中枢神经系统的功能没有恢复到正常基线”。,二 癫痫持续状态发病机制新说,递质释放 受体内陷 兴奋性受体 突出 神经肽减少 兴奋性增加 癫痫持续状态,三 常用抗癫痫持续状态的药物,1 劳拉西泮 11 硫喷妥钠 2 安定 12 磷苯妥英 3 氯硝西泮 13 新抗癫痫药 4 PB 14 其它 5 PHT 6 VPA 7 利多卡因 8 异丙酚 9 咪达唑伦 10 戊巴比妥,四 抗癫痫持续状态药物治疗,1 首先要明确诊断：并不是所有的发作性疾病都是癫痫发作；并不是癫痫患者的每一次发作都是癫痫。 2 区分癫痫还是癫痫持续状态？,病例,患者XXX，女性，24岁。1994年6月患者在坐摩托车返家途中不慎被汽车撞伤头部，当时跌倒在地，呼之不应，被路人送到当地医院诊治，体检发现左枕部有2X3cm大小局,部血肿，颅神经和四肢神经系统体格检查无明显异常，头颅CT扫描没有发现有颅骨骨析和颅内血肿，住院治疗22天后，好转出院。以后常觉头昏，头痛。,半年后患者出现发作性左手麻木，持续10分钟左右，可以自行好转，无意识丧失，伴有胸闷，呼吸费力。反复多次发作，症状相似，持续时间从2分钟到30分钟不等，家属述曾有3次发作时四肢抽动，跌倒，意识不详,1996年7月，因患者出现伴四肢抽动的频繁发作，到当地医院急诊，查体发现患者呼之不应，呼吸浅快，双侧病理反射阳性，拟诊癫痫持续状态，静注安定20mg后发作停止，急查血常规，白细胞8.2X109/L ，电解,质正常，二氧化碳分压37mmHg(正常35-45mmHg)，脑电图发现各导联有阵发性慢波（脑电图检查中有一次类似发作），头颅MRI没有异常发现，住院6天无发作，复查血常规正常，二氧化碳分压42mmHg，好转出院，,按嘱服用卡马西平0.1 TID。出院后偶有发作，将卡马西平改为0.1早，0.2中、晚。1年后发作逐渐停止。但随后家属发现患者有发作性“反应迟钝”，不明原因地突然“发呆”，有时伴有左侧口角轻微抽动，发作时呼之不,应，事后不能回忆，反复多次发作，症状相似，每次发作持续时间都非常短暂，家属述没有超过1分钟， 1次/3月左右. 嘱将卡马西平改为0.2 TID。2003年9月，因腹痛住进医院普外科，常规术前检查发现患者白血球,1.2X109/L、抗核抗体阳性，狼疮细胞阳性，常规头皮脑电图检查无异常，急请神内科会诊。考虑系SLE所致癫痫发作，建议用激素治疗。次日开始用甲基强的松1000mg静脉滴注，用药4天后出现癫痫频繁发作，用安定,20mg静脉推注，无效，10分钟后再次重复，仍无效，改用德巴金治疗，仍无效，入院第9天，开始选用异丙酚200mg静脉持续泵入（2H），入院第10天，患者死亡，引发纠纷,讨论：SLE引起的癫痫，死因SE,海马硬化、神经元减少、胶质增多、苔藓 纤维芽生,四 抗癫痫持续状态药物治疗,1 首先要明确诊断：并不是所有的发作性疾病都是癫痫发作；并不是癫痫患者的每一次发作都是癫痫。 2 区分癫痫还是癫痫持续状态？,四 抗癫痫持续状态药物治疗,3 SE可分成难治与非难治的SE: 4 非难治性SE的治疗: 5 难治性癫痫持续状态的治疗: 6 药物选择向病因倾斜 7 强调脑电监护作用: 8 强调早期治疗:,（1） 难治性SE定义:,目前倾向性的看法是在癫痫持续状态发生后，用足量的2-3种一线抗癫痫持续状态的药物（安定，苯巴比妥、苯妥英钠、氯硝安定等）治疗后发作仍然没有停止，持续1小时以上称为难治性癫痫持续状态.,恶性难治性癫痫持续状态则是指即使多种抗癫痫药物和药物诱导昏迷等治疗后，患者的发作仍然没有停止，且持续数周甚至数月，这种情况见于约20的成年难治性癫痫持续状态，称为恶性难治性癫痫持续状态。,难治性癫痫持续状态占成人癫痫持续状态的9-40，在儿童癫痫持续状态中高达70 在美国，难治性癫癎状态年发病数为2000-6000 例,并有很高的死亡率和致残率,四 抗癫痫持续状态药物治疗,3 SE可分成难治与非难治的SE: 4 非难治性SE的治疗: 5 难治性癫痫持续状态的治疗主张在重症监护室 中进行,首选药为咪哒唑化或异丙酚: 6 药物选择向病因倾斜 7 强调脑电监护作用: 8 强调早期治疗:,2006年欧洲癫痫持续状态治疗指南,1 发作初期的一般处理： (1) 保持呼吸道通畅，如果有代谢异常则需要进行血气分析，吸氧，心电图和血压监测也是必要的。 (2) 必要时静脉补糖和维生素，了解抗癫痫药物血浓度水平，进行肝肾功能测定，血生化的检查也是必要的。同时还需要迅速确定癫痫持续状态的病因（证据水平：好的临床实践验证）,(3)终止发作: 1）安定加安定 2）安定加PB 3）安定加PHT 4）安定加磷苯妥英. 5）其它：氯硝西泮、 PB、VPA,四 抗癫痫持续状态药物治疗,3 SE可分成难治与非难治的SE: 4 非难治性SE的治疗: 5 难治性癫痫持续状态的治疗: 6 药物选择向病因倾斜 7 强调脑电监护作用: 8 强调早期治疗:,治疗： 难治性癫癎状态治疗的首要任务就是要迅速终止发作，治疗的目标是实现临床发作的终止和脑电图上痫样放电的消失: 由于脑部和全身并发症的风险增加，因此，这类患者首先要应用麻醉剂量的咪达唑仑、异丙酚或戊巴比妥。由于没有强有力的证据证实首选麻醉药，因而，麻,在治疗失败后才应用。目前使用最多的麻醉 药物包括巴比妥类，咪达唑仑和异丙酚. 对咪达唑仑，异丙酚和巴比妥类的荟萃分析显示前两种药物有效性相近，而戊巴比妥稍高。 欧洲指南推荐德巴金治疗难治性癫痫状态.,咪达唑仑：首剂用0.2 mg/kg 一次, 然后按0.1- 0.4 mg/kg/小时维持. 异丙酚：首剂按2 mg/kg 静注，随后按5-10 mg/kg/小时维持 这些方法对有气管炎和其他人工假体的老年患者不是适当的治疗,四 抗癫痫持续状态药物治疗,3 SE可分成难治与非难治的SE: 4 非难治性SE的治疗: 5 难治性癫痫持续状态的治疗: 6 药物选择向病因倾斜 7 强调脑电监护作用: 8 强调早期治疗:,4 SE 治疗向病因倾斜,(1) 美国神经病学会最近公布了肝移植过程中SE的治疗指南,推荐以苯妥英钠为治疗的首选,而不且选用传统的地西泮； (2) Lennox-Gastaut综合征中的SE则以丙戊酸和氯硝西泮为佳。 (3) 国际抗癫痫联盟在其网站上发布了儿童肌阵挛站立不能性发作中SE的治疗原则，明确提出不宜用地西泮的观点；,(4) 病毒性脑炎中癫痫持续状态 如氯硝西泮或德巴金注射剂静脉给药都是常用的治疗方法，无效时也可选用苯巴比妥。此外，左乙拉西坦针剂目前可用于16岁以上的成人，它在SE的治疗中是安全有效的.,(5) 睡眠中持续性痫样放电的癫痫发作: 最有效抗癫痫药物为左乙拉西坦和氯巴占。,（6） 非惊厥性癫痫持续状态,定义: 目前的倾向性看法认为非惊厥性癫痫持续状态（NCSE）主要描述了一种持续的痫性发作电活动和无抽搐的临床症状的状态。可以定义为某种程度上的行为和/或精神心理过程改变，伴随脑电图上连续癫痫样放电。,非惊厥性SE的诊断 3 种表现:意识改变,精神异常,行为异常 3种不同的方式:原发,继发,合并 诊断3要素:反复的临床发作,脑电图痫样 放电,抗癫痫药物有效.,SE发病率特征：Yoshimura2等人调查了1723例急诊中被诊断为SE的94例，发现其中24例（占25.5%）在入院时就被诊断为NCSE，另有8例入院时表现为惊厥性SE的病人在住院期间出现过NCSE的发作.,作者认为NCES不是罕见的急诊情况，预后不良。在意识不受干扰的情况仔细给病人做脑电图检查有助于提高NCSE诊断的准确性，所有SE患者在临床发作停止后20-30分钟仍有意识障碍时，应该接受脑电图检查，因为20%的病人在早期治疗后转变成NCSE。,Yilmaz Y3等人调查了8例患NCSE的儿童，这些患儿被送入医院时均有严重的精神混乱，从言语不协调、无意义行为到单纯的意识混乱。脑电图检查显示部分或广泛的持续性痫性活动持续至少30分钟，而无任何临床癫痫发作表现。在静脉注射抗癫痫药后，精神混乱状态消失，且脑电图也恢复正常。,因此，作者认为对于送入医院有不能解释精神行为异常的患者应考虑NCSE的存在，急诊脑电图应作为儿童非惊厥性SE诊治的常规方法； 有意识,行为,精神异常的患者中进行的调查.17-24%,药物选择：欧洲抗癫痫协会指南: 苯巴比妥20 mg/kg静注, 需在重症监护室内进行 丙戊酸 25-45 mg/kg一次静推，最大剂量为6 mg/kg/分钟， 文献: 劳拉西泮,氯硝西泮,(7) 缺血缺氧性脑病是引起癫痫持续状态的常见原因： Van Rooij(2002)等人观察了56例癫痫持续状态的足月儿，病因为缺血缺氧性脑病者占85.7。 在Yamamoto(2005)等人的研究中，65例癫痫持续状态的婴幼儿患者，最常见的病因为缺血缺氧性脑病。,已有的经验表明，癫痫持续状态的患者， 15地西泮可以完全控制，44需用苯妥英 钠和苯巴比妥联合治疗。 Yamamoto(2005)等人的研究结果表明：用 咪达唑仑和利多卡因控制的有效率分别是72.7， 81.3；副作用分别为：7.3，6.3。,(7) 连续部分性癫痫持续状态 主要表现为持续数小时、数天，甚至数年 的，仅影响身体某部的节律性肌肉收缩。肌阵 挛大约每秒钟1-2次，睡眠中不消失。,治疗：应尽可能寻找病因，对代谢或医源性疾病进行处理。最好的抗肌阵挛药物是丙戊酸、乙琥胺、苯二氮卓类的氯硝西泮，在治疗伴有颞中央棘波的良性儿童癫痫中卡马西平可能有效. Kojewnikow部分性持续性癫痫对抗癫痫药都有耐药性。除抗癫痫药外，激素治疗也有指征。Cockerell研究的36例患者中,4例患者用激素后缓解，手术切除部份病灶明确的癫痫也是可取的。,四 抗癫痫持续状态药物治疗,3 SE可分成难治与非难治的SE: 4 非难治性SE的治疗: 5 难治性癫痫持续状态的治疗: 6 药物选择向病因倾斜 7 强调脑电监护作用: 8 强调早期治疗:,1 作者认为所有SE患者在临床发作停止后20-30分钟仍有意识障碍时，应该接受脑电图检查，因为20%的病人在早期治疗后转变成NCSE。 2 有意识,行为,精神异常的患者中进行的调查. 17-24% 3 因此，作者认为对于送入医院有不能解释精神行为异常的患者应考虑NCSE的存在，急诊脑电图应作为儿童非惊厥性SE诊治的常规方法；,四 抗癫痫持续状态药物治疗,3 SE可分成难治与非难治的SE: 4 非难治性SE的治疗: 5 难治性癫痫持续状态的治疗: 6 药物选择向病因倾斜 7 强调脑电监护作用: 8 强调早期治疗:,美国一个为期5年的随机、双盲多中心研究发现，全面性惊厥性癫痫持续状态的成年患者从开始发病到在医院开始静脉注射抗癫痫药物的平均时间是2.8小时。,在2002年-2004年一项针对英国北部182名年龄在0.16-15.98岁间的癫痫儿童进行的调查显示，在患儿发生的240次惊厥性痫性发作中，频繁发作型的惊厥性痫性发作患儿开始发病后到急诊科的时间为11-514分钟，平均45,如果患者发病后，一定要等到进医院后才开始用药，无疑将延误患者的治疗。有研究显示，痫性发作持续60分钟以上者与痫性发作后未即时进行院前治疗有关。,(1) 安定直肠用药,(1) 用量：1991年国外推荐用量是按0.3- 5mg/kg计算地西泮剂量，最大剂量不超过10mg； LANCET杂志2005年推荐的治疗方案是：6-12月婴 儿2.5mg；1-4岁儿童：5mg;5-9岁：7.5mg;10岁以上：10mg。2008年英国APLS推荐用于儿童急性强直-阵挛发作时的直肠给药剂量为0.5mg/kg。,如果痫性发作开始15分钟内就给药治疗，近 80%的痫性发作可以被终止，如果发病时间 超过15分钟，则有效率为60%。另外，早期 用药还可能减少痫性发作的复发。,注意： 由于涉及患者的隐私，最好不在公共场所使用： 直肠有两个静脉丛：直肠上静脉丛，经门静脉注入肝脏。直肠下静脉丛经直肠下静脉和髂内静脉回流到下腔静脉，与体循环连接。所以经直肠给药时药物不能注入太深以便药物从直肠下静脉迅速吸收进入全身循环，同时避开肝脏的首过效应所导致的药物减效，以达快速起效的目的； 直肠给药只能是临时、短期使用，以终止痫性发作，不能使用过于频繁，而且对于长期服地西泮的患者，为安全起见，最好不要再从直肠给药。,(2) 经口使用咪达唑仑,健康成人的药代动力学研究显示口含咪达唑仑注射液后5-10分钟内脑电图是就可见到30赫兹的快波，提示已迅速吸收和并作用于中枢神经系统；临床研究显示80%的急性频繁发作的患者的痫性发作可在用药后10分钟内停止。,用法用量: 咪达唑伦经口腔用药的推荐剂量是小婴儿0.5mg/kg， 6-12月婴儿：2.5mg；1-4岁儿童：5mg;5-9岁：7.5mg;10岁以上：10