高血压脑出血护理查房副本

脑出血,ICU 石艳丽,一.概述,脑出血是指脑实质内血管破裂出血。其主要因素是高血压和动脉硬化，还可由先天性脑动脉瘤、脑血管畸形、脑瘤、血液病、感染、药物及中毒等所致。80%以上的脑出血病人有高血压病史。脑出血发病多较突然，在活动中、情绪激动、体力过度或饮酒后突然发病病情进展迅速，严重时在数分钟或数小时内恶化，病人出现意识障碍，偏瘫，呕吐和大小便失禁等，并可有头痛和血压升高 .,发病机制,以高血压脑出血为例： 高血压既是动脉粥样硬化的原因之一，又可加速动脉粥样硬化的过程。硬化的血管壁变脆弱,易于破裂。另一方面，高血压病的长期慢性血压增高，可导致脑动脉产生一些特殊的病理变化，如形成微小动脉瘤、小动脉的脂肪玻璃样变、小动脉壁形成夹层动脉瘤等，可在血压骤然升高时破裂出血，一旦在情绪激动，体力过度等诱因下，出现血压急剧升高超过其血管壁所能承受的压力时，血管就会破裂出血，形成脑内大小不同的出血灶。,分类,1）根据出血部位：大脑基底节：占70%，累及内囊而引起偏瘫、双眼向患侧注视和说话不清或失语等症状，重者引起意识障碍，生命体征改变。脑叶皮层下白质出血：额叶、颞叶、顶叶、枕叶均可发生，以顶颞部多发。引起头痛、恶心、呕吐、神志混乱、烦躁不安、全身抽搐等症状。脑室出血：靠近脑室的脑出血破入脑室称继发性脑室出血 脑桥出血：病人有深昏迷，四肢瘫痪，眼球固定，瞳孔针尖大小，高热等症状。小脑出血：一侧枕部剧痛、呕吐、眩晕、昏迷、压迫脑干可引起脑疝。,常见部位,高血压脑出血的部位以壳核区最常见。壳核出血，又根据其出血后血肿的发展方向可分为外侧型即外囊出血和内侧型即内囊出血两类。内囊出血者，由于血肿向后上发展，可穿破脑室侧壁，破入脑室。如血肿量大，向内影响丘脑，可出现昏迷。外囊出血，由于其对内囊的传导纤维影响小，临床上可以不出现偏瘫症状 表现最典型，约为高血压脑出血的一半以上。,临床表现,突然的头痛或头晕，伴呕吐多伴有不同程度的意识障碍；出现不同程度的偏瘫，甚至失语大小便失禁出血量大和累及脑干者，还可出现瞳孔不等大，呼吸深慢、去脑强直等症状发病时血压明显高于平时血压上述症状体征可在数小时内发展至高峰,治疗要点,治疗要点,应用止血和抗凝药物对高血压脑出血无效凝血障碍疾病所致必须应用,防止再出血,常用药物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白,血压随颅内压下降亦降低血压高于220/120mmhg时进行降压处理常用的硝普钠、尼莫地平、速尿急性期血压骤降提示病情危重,常用的脱水利尿剂药物：甘露醇、甘油果糖、速尿。,控制血压,控制脑水肿,降低颅内压,治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低颅内压，维持机体功能，防止并发症。,辅助检查,1.头颅CT ：首选检查，可以迅速明确脑内出血的部位、范围和血肿量，以及血肿是否破入脑室，是否伴有蛛网膜下腔出血等，也可鉴别脑水肿和脑梗死。2.可根据血肿部位和增强后的CT 表现来鉴别其他病因，如血管畸形、动脉瘤、肿瘤等。 3. MRI,查房目的,了解脑出血的相关概念、常见病因、临床表现及治疗方法。熟悉此病相关的护理诊断、措施。帮助大家正确认识此病，,病史汇报,一、基本信息 姓名：努尔古丽. 拜斯安哈孜 性别：女性， 年龄：52岁 族别：哈萨克族 住院号：26934 入院日期： 2016年04月16日02:29分二、家人代诉 因“突发头痛、头晕2小时伴抽搐1次”入院。三、既往史 既往高血压病史3年，间断口服降压药物，最高血压达240/120mmHg。否认药物过敏史。,入院查体,T:37，P：88次/分，R：12次/分，BP：103/61mmHg 发育正常，营养良好。意识昏睡，被动体位，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，直径2mm，劲软无抵抗，双肺呼吸音未闻及干湿性罗音，心率80次分四肢肌力及肌张力正常， 双侧B阴性。压疮风险评分：11分 、跌倒风险评分：70分 2016年4月18日：患者神志转为清醒。压疮评分20分，跌倒风险评分：55分,辅助检查,头颅CT示：1.左侧颞叶脑出血 2.双侧胸膜增厚（无临床意义）,辅助检查,血常规报告： 16/4报告单提示：白细胞10.40 中性粒细胞比率 7.85。 （正常值4000-10000/l，考虑应激性，不排除细菌感染。）血红蛋白：98.0（考虑轻度贫血）17/4经抗炎治疗，血常规报告单示：白细胞正常中性粒细胞百分比下降，经口服多糖铁复合物胶囊后，血红蛋白正常，治疗有效。,辅助检查,大生化报告： 16/4报告单提示：钠：130.10（正常值136-145mmol考虑低钠血症）17/4经补液治疗，大生化报告单示：钠：137.0 ，治疗有效。,辅助检查,大生化报告： 18/4报告单提示：钾：3.37（正常值3.5-5.5mmol考虑与患者恶心呕吐未进食有关）治疗给予口服氯化钾嘱多食含钾高的食物,临床诊断,1.脑出血2.高血压3级（极高危）3.轻度贫血（小细胞低色素性贫血）4.低钠血症,护理诊断：,1. 头痛：与血压升高，脑组织灌注异常，颅内压升高有关。护理措施： 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 保持病室安静，空气新鲜。 抬高床头15-30度，促进脑部血液回流，减轻脑水肿。 4.21：患者诉头痛头晕较前好转。,护理诊断：,2.加强营养和水电解质平衡紊乱：低于机体需要量护理措施：加强营养，补充足够的水分，每日液体输入量按尿量+500毫升计算，高热、多汗、呕吐或腹泻的患者还需适当增加入液量。注意防止低钠血症，以免加重脑水肿。 饮食要以低盐，低脂，低热量为主，多食含纤维素高的新鲜水果蔬菜。忌辛辣刺激之品、忌烟酒及浓茶、咖啡等。,护理诊断：,3.焦虑 与环境陌生及血压控制不满意，担心预后有关护理措施：向患者及家属介绍病区设施及疾病相关知识，消除焦虑不良情绪。加强情志疏导，使患者保持乐观心态，心境平和，勿大喜大悲。避免不良刺激。4.21：患者情绪乐观，积极配合治疗。,护理诊断：,4.知识缺乏：缺乏与疾病相关知识 ，缺乏原发高血压饮食，药物治疗及相关知识，向患者及家属做相关知识的介绍。护理措施：告知患者及家属高血压病人一定要定时定量服用降压药，饮食上忌辛辣刺激之品、忌烟酒及浓茶等。4.21:患者家属对诱发脑出血知识基本了解。,5.潜在并发症：,1.血压再次升高 脑疝：严密观察病人有无剧烈头痛、喷射性呕吐、视乳头水肿、躁动不安、血压升高、呼吸不规则、一侧瞳孔散大，意识障碍等脑疝先兆表现。防止患者发生脑疝和再次出血。 脑水肿：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持35日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。,潜在并发症,故降低颅内压是脑出血急性期处理的重要环节。常用20%甘露醇、50%甘油盐水和利尿药如速尿等；或用10%血浆白蛋白。应用甘露醇的脱水作用迅速，但要监测肾功能，防止肾功能损害。 防止再次出血：应及时应用适当的降压药物以控制过高的血压。但降压不可过速、过低。急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流的脑血管自动调节机制，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。急性期后可常规用药控制血压。,潜在并发症,2.尿路感染： 尿管保持通畅，清洁，尿液及时倾倒，做好会阴护理，每日三次，每天一次膀胱冲洗，引流袋固定在患者的床栏处，低于耻骨联合，防止逆行感染，定时更换留置导尿。3.窒息:保持呼吸道通畅，防止舌根后坠和窒息，及时清除口鼻分泌物和呕吐物，持续心电监测，血氧饱和度监测。,潜在并发症,4.有皮肤完整性受损的危险-与长期卧床有关护理措施：保持床单位的清洁、干燥、无渣屑。 做好皮肤护理，及时清洁排泄物及分泌物，减少对皮肤的不良刺激。维持足够的营养及体液的摄入以保持体内充足的水分。做到六勤：勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗，勤整理，勤更换。翻身时避免拖拉硬拽，避免局部皮肤长期受压，促进局部血液循环。4.21:患者皮肤完好。,潜在并发症,5.排便型态改变-与长期卧床有关护理措施：教会患者在床上使用便器，保持二便通畅。鼓励多饮水，多食粗纤维的食物，多吃新鲜的蔬菜和水果。按摩腹部，促进肠蠕动，便秘者可服用芪容口服液，排便避免用力，禁止灌肠，防止颅内压增高。4.21患者二便正常。,潜在并发症,6.其他： 应激性溃疡的：可引起消化道出血，可用H2受体阻滞剂预防，如甲氰咪呱静脉滴注，雷尼替丁口服，洛赛克；若发生上消化道出血可用去甲肾上腺素加冰盐水口服，云南白药口服，保守治疗无效时可在胃直视下止血。,护理措施,病情观察及护理,建立静脉通道，遵医嘱用药，颅内压增高者遵医嘱给予脱水药。维持血压稳定，患者的血压保持在150-160/90-100mmHg之间为宜。密切观察上消化道出血的症状和体征。观察呕吐物颜色、性状、量。观察患者有无黑便、呕血等表现。保持良好的肢体位置，做好早期康复护理。,病情观察及护理,心理护理：评估患者心理状态，鼓励患者保持情绪稳定。告知疾病治疗及预后的有关知识，帮助患者消除焦虑、恐惧心理。密切观察意识、瞳孔、生命特征变化。发现有头痛剧烈、喷射状呕吐、血压升高、脉搏洪大、呼吸深大伴鼾声、意识障碍加重等情况，及时报告医生。保持呼吸道通畅，鼓励患者咳嗽，指导患者有效排痰的方法；患者发生呕吐时，及时清除呕吐物及咽部分泌物，防止呕吐物及分泌物误入气管引起窒息。