个案查房

危重病人护理个案查房,检查护士对危重患者的八掌握检查护理措施的落实情况提出现有的需要共同探讨的护理问题,查房目的,病 历 资 料,护 理 问 题,护 理 措 施,知 识 链 接,护 理 目 标,效 果 评 价,主要提要,姓名：丛焕义 床号：705性别：男 年龄：47岁入院时间:2013.9.3 入院方式：轮椅主因：咳嗽、咳痰、气短、间断咯血20天入院诊断：1、右侧继发性肺结核、咯血 2、2型糖尿病 3、高血压3级（极高危险组） 4、型呼吸衰竭 5、低蛋白血症,病 历 资 料,患者于两月前无明显诱因出现全身水肿，咯血2次，色鲜红，总量100ml，血糖最高33mmol/L，血压最高180/110mmHg在当地治疗后未见好转，前来我院就诊,病 历 资 料,T：36 P：76次/分 R：23次/分 BP:160/100mmHg意识清醒，情绪焦虑，慢性病容，口唇紫绀，全身水肿明显，双下肢散在大小不等瘀斑，左膝关节外侧压疮期，面积21cm，左侧外踝两处压疮，期，面积分别为43.5cm、32.5cm，右侧外踝压疮期，面积为32cm，均为院外带来压疮。,护 理 体 检,病情变化,氧疗：鼻导管吸氧2升/分Po:水飞蓟宾70mg,tid H：诺和灵30R，早、晚餐前8IU 测血糖三餐前、睡前Ivgtt：还原型谷光甘肽1.2 qd、 头孢哌酮钠舒巴坦钠4.0 qd9月5日、6日呋塞米10mg肌注，7日、10日静点人血白蛋白共40g,治疗经过,PH：7.49PO2：51 mmHgPCO2：45 mmHgSpo2：87%,NEUT%:81.5%LYMPH %:8.12%C-反应蛋：135.4mg/LESR：55 mm/h,总蛋白：49.2g/L 白蛋白：21.5g/L ALT；277U/LAST：52U/L尿酸：488umol/L血糖：24.45mmol/L,糖化血红蛋白%： 16.57%,电解质,9.4日 Na：131.1 mmol/L9.6日 Na：130.7 mmol/L,尿葡萄糖：（+4） 尿蛋白质：（+2） 尿酮体： （+2）,辅 助 检 查,血气分析,血常规,肝、肾功能,尿常规,糖化血红蛋白,辅 助 检 查,超 声,右肺结核伴空洞形成、双侧胸腔、心包、腹腔积液,CT,双侧胸腔积液、腹腔积液、脂肪肝、肝血管瘤、少量心包积液,焦虑营养失调知识缺乏体液过多、皮肤完整性受损的危险疼痛、皮肤完整性受损电解质失衡气体交换受损,存在的护理问题,有感染的危险有传播感染的危险执行方案无效潜在并发症：败血症、窒息、呼吸衰竭、低血糖、糖尿病酮症酸中毒、视网膜病变、糖尿病肾病、周围血管病、糖尿病足等,存在的护理问题,有效咳嗽、咳痰，保持呼吸道通畅改善缺氧症状维持水、电解质平衡减轻组织水肿已发生压疮愈合，避免出现新发压疮预防并发症的发生焦虑情绪缓解，增强战胜疾病的信心,护 理 目 标,P1焦虑-与水肿消退及压疮愈合较慢有关-鼓励患者主动交流-向患者讲解疾病的相关知识，帮其树立信心-自我心理调节-家庭、社会支持,护理措施,P2营养失调-与低蛋白血症及糖尿病有关- 控制总热量，忌吃油煎、油炸食物。炒菜宜用植物油，少食动物的内脏、蟹黄、虾等含胆固醇高的食物。- 戒烟酒，限制钠盐（6g）、脂肪的摄入、以免促进或加重心、肺、肾血管的并发症- 严格限制各种甜食，既利于控制血糖，又可防止痰液粘稠度增高，以保持呼吸道通畅。,护理措施,- 给予高维生素饮食，避免辛辣等刺激性的食物。给予高钙饮食，不宜多食含草酸过多的食物，如菠菜 。- 生活规律 - 每周测量体重1次并记录,护理措施,运动,运动要适量，宜在饭后1h进行，注意劳逸结合,运动要经常，循序渐进，每日3060分,运动个性化，选择自己喜欢的有氧运动方式，如散步、慢跑、球类活动等,活动时随身携带识别卡、糖果，注意不宜饭前活动，以防意外发生,护理措施,P3 知识缺乏-与缺乏疾病及药物方面的知识有关。-给予用药知识指导，遵循“早期、规律、全程、适量、联合“的治疗原则，督促按时、按量服药， 不得随意加减或停药，注意观察用药后的疗效及 不良反应。-给予疾病相关知识指导。,护理措施,P4 体液过多、皮肤完整性受损的危险-与全身水肿及糖尿病有关-遵医嘱应用药物-避免局部组织长期受压-避免局部刺激-促进局部血液循环-改善机体营养,控制糖尿病、消除水肿等压疮易发的危险因素,护理措施,P5 疼痛、皮肤完整性受损-与压疮有关-做好“六勤”（勤观察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更换）-使用气垫床-0.5%碘伏擦拭-用生理盐水清洁伤口,干燥-用胰岛素局部冲洗-必要时遵医嘱应用镇痛药物,护理措施,P6 电解质失衡-与低钠血症有关-观察精神、意识状况-准确记录尿量-定期监测电解质-遵医嘱应用药物,护理措施,P7 气体交换受损-与型呼衰有关-体位:半卧位-观察呼吸频率、节律、深浅度，有无呼吸困难-观察咳嗽、咳痰情况-遵医嘱应用药物-给予持续氧疗,护理措施,P8 有感染的危险-与糖尿病患者伤口难愈合-加强基础护理，保持皮肤清洁-注意个人卫生，禁止搔抓皮肤-严格执行无菌操作-注意保暖，预防感冒-在医生指导下合理应用抗菌素,护理措施,P9有传播感染的危险-与肺结核有关,采取防护措施,切,径,断,传,播,途,监测痰培养结果,严禁随地吐痰,不对他人咳嗽、打喷嚏,陪探视人员勤洗手、戴口罩,使用物品定期消毒,与他人分开餐具,护理措施,P10 执行方案无效-患者对疾病恢复不满，产生怀疑心理，从而不能配合相关治疗及护理，拒绝护士行压疮护理-患者接受能力差，对疾病认识不到位，多人多次进行沟通仍无法改变患者的不正确观点-患者曾有不良嗜好（赌博），护士应密切观察其心理变化，必要时报告相关领导,护理措施,P11 潜在并发症-低血糖的处理-绝对卧床休息，迅速补充葡萄糖是决定预后的关键。-如有可能应测血糖 -病人尚有意识，可饮糖水 -静脉推注50%葡萄糖40-60ml,护理措施,经过1周的治疗现患者：能够有效吸氧，呼吸困难得到改善能有效咳嗽，排痰，呼吸道通畅低蛋白血症及电解质失衡未纠正，组织水肿无明显改善无新发压疮，已发生压疮面积略缩小，现患者拒绝压疮护理心理焦虑无改善,效果评价,入院时的压疮,经过一周治疗后,诊断标准肺结核最可靠的确诊方法-痰结核菌检查高血压诊断标准：收缩压140mmHg（或）舒张压90mmHg糖尿病诊断标准：空腹血糖（FPG）7.0mmol/L，或随机血糖11.1 mmol/L，加糖尿病症状,知识链接,糖尿病相关知识-空腹定义：至少8h内无热量摄入-七次血糖:三餐前及三餐后、睡前-随机血糖：指一天当中的任意时间，与上次进餐时间无关-葡糖糖耐量试验 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）静注葡糖糖耐量试验（IVGTT）,知识链接,口服葡萄糖耐量试验（OGTT）：将75g的葡糖糖溶于250300ml水中，于35min内服下，服后60、120min取静脉血测葡糖糖，此法应在清晨进行，禁食至少10h静注葡糖糖耐量试验（IVGTT）：静注50%葡糖糖液，剂量按0.5g/kg计算，23min注完，以开始注射至注完之间的任何时间为零点，每5min取静脉血测血糖一次，共60min。,知识链接,胰岛素注射方法、部位及注意事项,知识链接,注意事项准确用药：准确执行医嘱，做到药物种类、剂量、注射方法、时间、用药病人准确。短效胰岛素宜在饭前半小时皮下注射吸药顺序：长、短效胰岛素混合使用时，先抽吸短效胰岛素，再抽吸长效胰岛素，切不可逆行操作，以免影响速效性胰岛素的保存：未开启的放于2-8的冰箱内保存，正在使用的在常温下（不超过28 ）可使用28天注射部位要常更换，避免产生局部硬结。如在同一区域注射，必须与上一次注射部位相隔2cm以上，如有硬结，可热敷，但要防止烫伤注射部位应严格无菌操作，消毒剂只能用75%酒精，防止发生感染注射器应一人一用一废弃，避免交叉感染。如单独使用，针头应每周更换一次,知识链接,血压水平的分类,高血压病人心血管危险分层标准,压疮：指机体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续 缺血、缺氧营养不良，而致的软组织溃烂和坏死。,知识链接,压疮好发部位,知识链接,伤口面积的评估1.二维面积:长宽测量最长和最宽处。顺着身体纵轴的方向为长，相对的为宽度使用测量尺2.三维面积:长宽深伤口注膜、注水工具：探针、棉棒、换药钳/镊结痂伤口需先除去上面结痂, 才可測得深度拍照,知识链接,瘀血红润期,炎性浸润期,浅表溃疡期,坏死溃疡期,压 疮 分 期,局部红、肿、热、疼或麻木，去除压力30min后皮肤颜色不能恢复正常,局部由红变紫，皮下出现硬结，水肿，疼，形成水泡。此期静脉瘀血，炎性细胞浸润，渗出增加,水泡扩大，表皮破溃，露出红润创面，有黄色渗液。伴感染时创面有脓性分泌物。仍有疼痛,溃疡向深部和周围组织扩展，脓性分泌物多，有臭味，坏死组织发黑。溃疡可深达骨骼，可伴有全身感染,知识链接,小水疱(直径小于5mm)：用生理盐水清洁,待干燥;用水胶体或透明薄膜敷料贴上;5天更换一次,或粘贴不牢时更换大水庖(直径小于5mm):消毒,在水疱边缘用注射器抽出庖内液体;用无菌纱布或棉签压干液体；粘贴透明膜,用生理盐水清洁受影响部位的皮肤,待干燥将透明薄膜贴上,范围大出受影响皮肤范围2cm必要时更换(敷料脱落伤口破溃或水肿)或5天左右更换或粘贴不牢时更换,压疮 期,压疮 期,知识链接,压疮护理新进展,知识链接,焦痂：黑色或黄色痂皮覆盖伤口表面，需进行清创用生理盐水清洁伤口,干燥；用薄膜敷料或水凝胶+外敷料盖于伤口,24-48小时,可使痂皮软化；每次换药,用剪刀剪除坏死组织。渗液多，用藻酸盐、美盐等吸收性敷料覆盖在伤口感染伤口处理:控制感染清洁伤口：双氧水/NS冲洗 清创：机械清创、外科清创使用抗菌敷料：银离子、美盐等更换敷料次数：根据选择的敷料特性和伤口渗液情况而定当出现菌血症、败血症、蜂窝组织炎、骨髓炎需全身使用抗生素,压 疮 | 期,气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充 血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤， 特别是水肿和肥胖者更不宜使用。 局部按摩使骨突出处组织血流量下降， 组织活检显示该处组织水肿，分离。应 避免以按摩作为各级褥疮的处理措施。,预防压力的误区,应尽量使床头抬高的角度减小，并尽量缩短床头抬高的时间！（30 30 危重病人是不可行的！,预防剪切力的误区,独自