老冠心病

山西医科大学第一医院,老年病科 习玲,老年人冠心病,老年冠心病的特点,老年冠心病的预防,Conclusion,3,冠状动脉性心脏病,1,2,4,冠状动脉性心脏病 (coronary heart disease),【概念】,由冠状动脉粥样硬化使血管阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病。和冠状动脉痉挛一起，统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，又称为缺血性心脏病。,中膜,T淋巴细胞, 巨噬细胞 泡沫细胞, “激活” 平滑肌细胞,正常平滑肌细胞,纤维帽,内膜,脂核,管腔,动脉粥样硬化斑块的结构,动脉粥样硬化血栓形成: 共同病理基础的进展性过程,正常,脂肪条纹,纤维斑块,粥样硬化斑块,斑块破溃/裂隙和血栓形成,心肌梗死,TIA,严重的下肢缺血,临床无症状,心血管死亡,年龄增长,稳定性心绞痛间歇性跛行,不稳定型心绞痛,冠心病的发病机制,胶原纤维帽,形成血栓的脂质核心,致命性血栓,斑块破裂处,冠状动脉中破裂斑块带血栓的显微照片,【临床分型】,根据冠状动脉病变和心肌供血不足的部位、范围、血管阻塞程度和发展速度的不同，WHO将本病分为五个临床类型无症状性心肌缺血型心绞痛型心肌梗死型缺血性心肌病型（心力衰竭和心律失常）猝死型,急性冠脉综合症（ACS） （acute coronary artery syndrome）,不稳定型心绞痛(UA)非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)ST段抬高心肌梗死(STEMI)共同病理基础均为不稳定的粥样斑块,冠心病,急性冠脉综合征(ACS),不稳性型心绞痛（UA）非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）ST段抬高性心肌梗死 （STEMI）冠心病猝死,慢性冠脉病（CAD）或慢生缺血综合征（CIS）,稳定型心绞痛冠脉正常的心绞痛（如X综合征）无症状性心肌缺血缺血性心肌病,冠心病的分型,（一）心绞痛( angina pectoris , AP ),由于心肌负荷的增加引起心肌急剧、暂时性的缺血缺氧，引起以发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征稳定性心绞痛不稳定性心绞痛,【病因】 冠状动脉狭窄 冠状动脉痉挛 狭窄+痉挛 其他冠脉病变：冠脉畸形、炎症、栓 塞等 其他心脏病：肥厚型心肌病、主动脉瓣狭窄及关闭不全等,心肌缺血与疼痛机制 心肌缺血无氧代谢产物（乳酸，多肽类）刺激心脏传入神经末梢T15交感神经节及相应脊髓段至中枢疼痛感觉 （与自主神经进入水平相同脊髓段的脊神经所分布的皮肤区域，即胸骨后及两臂前内侧与小指，而多不在心脏部位 ）,【诱因】,常见诱因：劳累、情绪激动、饱食、受寒、急性循环衰竭等,【临床表现】,（一）症状：发作性胸痛部位 胸骨上段或中段后，可波及心前区，常放射至左肩背、左臂内侧，或至颈部、咽或下颌性质 常为压迫性、发闷或紧缩感，烧灼感诱因 常由体力活动或情绪激动诱发，饱食、寒冷、吸烟等均可诱发，疼痛发生于劳力的当时，而不是其后，早晨多发持续时间 疼痛出现后常逐步加重，持续35分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后缓解缓解因素 休息、含化硝酸甘油片,（二）体征 表情焦虑、面色苍白、出冷汗 心率增快、血压升高 心脏听诊时可出现心尖部收缩期杂音，第四 心音或第三心音奔马律,心绞痛严重程度分级,根据加拿大心脏病学会(CCS)分类分为四级，其依据是患者的主观症状I级 一般体力活动不受限，仅在强、快或长时间劳力时发生心绞痛II级 一般体力活动轻度受限，快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200m以上或登楼一层以上受限III级 一般体力活动明显受限；一般情况下平地步行200m，或登楼一层引起心绞痛级 轻微活动或休息时即可引起心绞痛,不稳定型心绞痛概念将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称为不稳定型心绞痛包括以往的恶化型、卧位型、梗死后、混合性心绞痛等，但这些分型方法已弃用,临床表现胸痛部位、性质与稳定型心绞痛相似，但具有以下特点之一 原为稳定型心绞痛，在1个月内发作频率增加，程度加重、时限延长、诱发因素变化，硝酸类药物缓解作用减弱 1个月内新发生的心绞痛，并因较轻的负荷所诱发 休息状态下发作或较轻微活动即可诱发，发作时表现有ST段抬高的变异型心绞痛也属此列,不稳定型心绞痛严重程度评价 低危组：指新发的或原有劳力性心绞痛恶化加重，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟中危组：就诊前一个月内（但48小时内未发）发作1次或数次，静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下降1mm，持续时间20分钟高危组：就诊前48小时内反复发作，静息心绞痛ST段下降1mm，持续时间20分钟,【实验室和其他检查】,（一）心电图 心绞痛发作时的心电图 ST段压低1mm及（或）T波倒置，发作后可恢复正常 ST段抬高、T波高耸，(变异型心绞痛)发作后恢复正常 静息时心电图 正常或缺血型ST-T改变 原有心脏病的改变, 心电图负荷试验 方法： 运动负荷试验（活动平板；蹬车） 阳性：R波为主导联ST段呈水平型或下斜型压低 0.1mv,持续时间2分钟； 动态心电图 监测24h内心电图ST-T改变和各种心律失常 心电图显示缺血性ST-T改变, 而当时无心绞痛发作时， 称为无症状心肌缺血,（二）放射性核素检查 201TL（铊）或99mTc(锝)-MIBI心肌显象： 心肌灌注缺损 放射性核素心腔造影(99mTc)：左心室射血分数，室壁局部运动障碍,(三) 冠状动脉造影 为冠心病诊断的金标准造影的主要指征：胸痛似心绞痛不能确诊者内科治疗无效的心绞痛，需明确冠状动脉病变情况而考虑冠脉介入治疗或搭桥手术者,心脏的血液供应,正常冠状动脉造影图,(四) 其他检查二维超声心动图心肌超声造影血管镜检查冠状动脉内超声显像,【诊断】 1、典型心绞痛特点（5个） 2、心肌缺血的客观证据 发作时ECG ST-T改变 心电图连续监测和（或）负荷试验阳性 冠状动脉造影阳性,【心绞痛治疗】,一、生活方式的干预二、药物治疗三、介入治疗四、外科手术治疗,（一）生活方式的干预 1血脂异常 2吸烟 3高血压 4糖尿病 5腹型肥胖 6心理社会因素 7蔬菜和水果摄入不足 8缺乏锻炼,（二）药物治疗1、抗血小板治疗（1）血小板环氧化酶抑制剂：阿司匹林（2）ADP受体抑制剂：包括噻氯匹定和氯吡格雷（3）血小板糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂：阿昔单抗；依替巴肽；替罗非班2、抗凝治疗（1）普通肝素 （2）低分子肝素3、抗缺血药物（1）硝酸酯类 （2）-受体阻滞剂 （3）钙离子拮抗剂4、调脂药物5、曲美他嗪6、ACEI,（三）介入治疗 经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是一组经皮介入技术： 包括经皮球囊冠状动脉成形术（PTCA） 冠状动脉支架植入术 粥样斑块消蚀技术 介入治疗改善生活质量 明显降低患者的心肌梗死发生率和死亡率,（四）外科手术治疗 冠状动脉旁路移植术（CABG 也称作冠脉搭桥术）,（二） 无症状性心肌缺血(SMI),又称无症状冠心病，是指患者无明显的心绞痛及心绞痛等同症状，而经检查发现有客观心肌缺血的证据。,（三）心肌梗死,为冠心病的严重临床表现类型基本病因是在冠脉粥样硬化病变基础上发生斑块破裂、出血，血管痉挛，血小板黏附、聚集，凝血因子参与，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性坏死,临床表现：持久的心前区剧烈疼痛 新发心电图改变（ST或LBBB、新Q波） 血清心肌损害标志物（肌钙蛋白）浓度升高 心肌损害的影像学证据（丧失/运动异常）根据心电图表现将急性心肌梗死分成ST段抬高性心肌梗塞（STEMI)非ST段抬高性心肌梗塞（NSTEMI),AMI 全球统一再定义（2012）,AMI分型1型 自发性MI（原发冠脉事件）2型 继发于缺血的MI（需O2 /供O2）3型 突发意外性心源性死亡4型 PCI相关的MI（a、b）5型 CABG相关的MI,AMI诊断标准（符合下列之一）,1 【1】 + 【 1/5 】 2 突发心脏死亡+缺血证据或冠造、尸检3 PCI术+标志物5倍上限4 CABG术+标志物10倍上限+ECG/影像/冠造5 有AMI的病理学发现,标志物正常上限,1项缺血证据症状 新缺血ECG（ST/LBBB）新Q波 影像 冠造或尸检,急性心肌梗死并发症,心律失常心力衰竭心源性休克乳头肌功能失调或断裂心脏破裂心室室壁瘤左室附壁血栓形成与栓塞梗死后综合征,（四）缺血性心肌病,由于心肌坏死或长期供血不足，使纤维组织增生所致临床特点： 心脏逐渐增大 心力衰竭 心律失常,（五）猝 死,WHO的定义：发病后6h内死亡者为猝死，多数作者主张定为1h，症状发生后在24h内死亡者也归于猝死之列所有自然发生的猝死中，心脏性猝死占88%约80%心源性猝死是由于冠心病所致约2025%的冠心病以猝死为首发表现MI 75%可发生心脏性猝死,在动脉粥样硬化基础上，发生冠状动脉痉挛或冠状循环阻塞，导致急性心肌缺血，造成局部心电不稳定和一过性严重心律失常(特别是心室颤动)好发于冬季，可在多种场合突然发病大多数病人发病前无前驱症状部分病人有心肌梗死的先兆症状,老年冠心病的特点,老年冠心病的预防,Conclusion,3,冠状动脉性心脏病,1,2,4,老年冠心病的五大特点,无症状冠心病发生率高心绞痛症状常不典型 心绞痛发作时疼痛部位可不典型 急性心肌梗塞临床症状可不典型 心肌梗塞并发症较多,心绞痛症状不典型,典型的心绞痛压榨性疼痛少见多位于胸骨后闷痛、紧缩感，或仅表现为气急、胸闷、乏力、心悸等症状可表现为上腹不适、上腹痛，或食道阻塞感、烧灼感，而被诊断为胃炎、食道炎或胆囊炎;可能与老年人痛觉迟钝有关，也可能因老年人合并疾病症状所掩盖或混淆,心绞痛疼痛部位不典型,可表现为放射部位的疼痛，如左肩左臂痛、发麻、牙痛、下颌通或颈部紧缩感、头痛等,心绞痛发作时几种特殊表现形式,头痛 表现为头部一侧或双侧的跳痛，且伴有头晕感，往往在劳动时发生，休息35分钟则缓解牙痛 牙床的一侧或两侧疼痛，以左侧为多，又查不出具体的病牙。与酸、冷刺激、咀嚼无关，用止痛药亦无效肩痛 中老年人肩痛多为肩周炎或颈椎病所致，但有的冠心病也可表现为左肩及左上臂内侧阵发性酸痛，这种肩痛与气候变化无关,颈部疼痛 表现为颈部的一侧或双侧的跳痛或窜痛，疼痛时多伴有精神紧张、心情烦躁，不想说话咽喉疼痛 可表现为咽部或喉头部的疼痛，可沿食道、气道向下放射，伴有闷堵、窒息样感觉腿痛 不少见，这种疼痛有的放射到单腿或双腿；可放射到大腿或至小腿。特点是：只放射到腿的前部，有时达到内侧的四个足趾，但不放射到腿的后部,耳痛 少数患者可表现单侧耳痛，出现麻、胀感，或针刺样痛，多伴有胸闷、心悸、血压增高 面颊部疼痛 少数心绞痛患者表现面颊部的疼痛，疼痛可为锐痛和窜痛，多有精神紧张和心前区不适上腹部疼痛 可出现在上腹或剑突下或右上腹部的疼痛，出现跳痛、灼痛、针刺样疼痛或沉重样感觉,老年人急性心肌梗塞特点,老年人急性心肌梗塞特点（1）,疼痛症状不典型 疼痛的部位、性质、持续时间、 对药物的反应等不典型无痛性心肌梗死 占2060%无典型的胸痛无左肩、左臂、背疼痛除外意识丧失、偏瘫、突然发生的心衰、休克、 严重心律失常等并发症造成神志不清而不能诉说者,老年人无痛性心肌梗塞原因冠脉病变多见于小分支而非主支，其心脏传出神经阻断，或对痛觉敏感性下降。老年人合并糖尿病较多，糖尿病可累及感觉神经，也是造成无痛性心梗的原因之一。老年人常并有脑动脉硬化，脑供血不全而感觉迟钝，故心梗发作时可能无疼痛感。老年人心梗伴随疾病多，使其症状更加复杂和不典型，如常合并慢支、肺炎或肺气肿，病人咳喘、胸闷，而忽视了心梗的诊断。,老年人急性心肌梗塞特点（2）,老年人急性心肌梗塞以心衰、休克、脑循环衰竭和胃肠道症状为首发症状者不少见以发作的呼吸困难、左心衰、肺水肿为首发症状原因不明的低血压、心律失常突然昏迷、晕厥、抽搐等脑血管病症状为主要表现上腹痛、恶心、呕吐,老年人急性心肌梗塞特点（3）,原有的基础疾病症状突出：如肺心病、哮喘等以咳嗽、心悸症状，可与AMI的主要症状胸闷、心悸、气短共存、重叠，易忽视AMI的存在,老年人急性心肌梗塞特点（4）,急性心肌梗塞伴有急性脑卒中临床表现者，临床上称之为心脑综合征高龄老年人中日益增多由于急性脑循环和冠脉机能不全同时发生可使痛觉缺如，掩盖急性心梗而漏诊，因此，对突发脑血管病变的老年患者，应同时行心电图检查，以早期发现急性心梗,老年人急性心肌梗塞特点（5）,极易发生严重心律失常、泵衰竭或猝死,老年人急性心肌梗塞特点（6）,特殊部位的心肌梗死并不少见 （高侧壁、正后壁）再发梗死、多部位梗死发生率高病死率较高,老年人急性心肌梗塞特点（7）,老年人心梗并发症较多老年冠心病人冠状动脉造影显示多支血管病变、多处血管病变较多，合并糖尿病常为小分支病变;合并症多，高危病人多，使病情更复杂。,Case 男，57岁,主因胸前区不适20小时，呕吐2次就诊, 心电图检查，诊断为急性心肌梗死，急诊收入院。 既往患高血压病11年，最高血压为180/110 mmHg，平素口服依那普利10mg/日治疗，但效果不详。,老年冠心病的特点,老年冠心病的预防,Conclusion,3,冠状动脉性心脏病,1,2,一级预防和二级预防,一级预防 是指导未患冠心病的