社区感染的规范化诊疗思维

社区感染的规范化诊疗思维,MAP Number: L.CN.GM.01.2013.0453,药物,药物,患者,患者,疾病,疾病,病原体,病原体,抗菌药物,患者,患者,病原体,发病场所基础状况人群构成,病原体种类特定病原体危险因素病原体耐药,从患者、病原体、抗菌药物三方面规范社区与院内呼吸道感染的诊疗,抗菌药物分类及特点PK/PD特性,区分社区及院内肺炎，给予规范化治疗方案WhoWhereWhat重新评估初始治疗失败患者,目 录,区分社区与院内感染给予规范化治疗方案,Who(患者区分)：了解患者基本情况，区分患者为社区或院内呼吸道感染,What(治疗方案)：评估抗菌药物特点，合理选择抗菌药物,Where(治疗场所)： 对患者进行病情及致病菌评估，决定患者治疗场所,下呼吸道感染的发展历程,1990年以前,1993年,下呼吸道感染,2005年,国内外研究显示：社区感染发生率显著高于院内感染,德国医院调研结果显示：入院患者社区感染发病率是10.0%，约为院内感染的3倍,发病率,我国一所三甲医院调研显示：入院患者社区感染发病率约为院内感染的12倍,发病率,Rtiden H et al. Infection.1997; 25 (4):199-203 王临润等.浙江预防医学.2005;17(2):19-20.,本研究就浙江大学医学院附属第一医院2003年16月份呼吸内科病房785例住院患者进行分析, 了解社区获得性感染和医院获得性感染的发生率和死亡率。,1994年，德国第一个国家级研究在72家医院的内科，外科，妇科/产科和ICU开展，对14966例患者进行了医院和社区获得性感染患病率分析。,以肺炎为例区分患者是社区感染还是院内感染,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,概 念,社区与院内肺炎发病场所及时间的差异,1.中华医学会呼吸病学分会中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655. 2.中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。1999;22(4):201-203.,发病场所,3.王晶等.中国实用内科杂志. 2007 ;27(13):1040-1042. 4.于落雨等，中华医院感染学杂志.2000;10(3):186-187,社区获得性肺炎通常发生于非住院患者中，或症状出现前，长期居住看护病房超过14日的患者1年龄增长对患者致病菌构成存在影响3,社区与院内肺炎患者状况差异,院内获得性肺炎高发于久住ICU、气管插管和机械通气患者中2常伴随多种基础疾病，如慢性肺部疾病或其他基础疾病、恶性肿瘤等1,社区获得性肺炎,院内获得性肺炎(HAP/HCAP),1、蔡柏蔷.协和呼吸病学.中国协和医科大学出版社.M.2011年.第1版.831-10242、Antoni Torres et al. Am J Respir Crit Care Med. 2010;181: 782787.,发病场所,3 Gutierrez F et al. Journal of Infection (2006) 53, 166e174,社区获得性肺炎诊疗策略,社区获得性肺炎需根据患者病情分级分层，早期经验治疗,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,院内获得性肺炎诊疗策略,院内获得性肺炎则应根据检测结果及病情评估尽早目标抗菌治疗,疑似院内获得性肺炎患者,收集下呼吸道标准以进行培养或微生物学检测,根据流行病学数据针对性开始经验性治疗,2-3天：确定培养结果，评估临床疗效,48-72小时后临床改善,否,是,培养阴性,培养阳性,培养阴性,培养阳性,其它病原体、诊断、感染部位或并发症,调整治疗方案其它病原体、诊断、感染部位或并发症,停用抗菌药物,降阶梯治疗,.ATS/IDSA Am J Respir Crit Care Med Vol 171. pp 388416, 2005,区分社区与院内感染给予规范化治疗方案,Who(患者区分)：了解患者基本情况，区分患者为社区或院内呼吸道感染,What(治疗方案)：评估抗菌药物各自特点，合理选择抗菌药物,Where(治疗场所)： 对患者进行病情及致病菌评估，决定患者治疗场所,CAP患者病情评估,根据患者病情将社区获得性肺炎区分为普通肺炎及重症肺炎重症肺炎病死率高，应引起高度重视，及时评估、早期适当治疗,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772,CURB-65评分协助CAP患者选择治疗场所,应用CURB-65评分系统评估患者需要接受治疗场所患者评分0-1分，死亡率2死亡风险更高(19%)作为重症社区呼吸道感染患者接受入院治疗,CURB-65 评分系统,以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65 评分 = 4 或5时应考虑入住ICU,*对人、地点、时间的认知障碍.,Lim WS et al. Thorax. 2003;58:377-82,PSI评分协助CAP患者选择治疗场所,PSI评分同样可根据患者病情以选择适当的治疗场所,危险I期,E.Polverino et al. Minerva Anestesiol 2011;77:196-11,PCT *水平与CAP患者严重程度正相关,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,PCT与PSI评分相关性高，随PSI评分升高而增加,重度CAP患者PCT水平约是轻度患者的6倍,对14,199成人住院CAP患者进行分析数据，对患者进行严重程度分层，研究相关预测因素与患者严重程度之间关系。,*PCT：血清降钙素原,PCT水平与CAP患者严重程度正相关,PCT与CURB-65评分相关性高，随评分升高而增加， 重度CAP患者PCT水平约是轻度患者的8倍,一项汇总英国、新西兰、荷兰三国3个前瞻性研究数据，采用多因素回归分析方法，分析患者30天死亡率相关因素。,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,应用PCT指导下呼吸道感染患者抗菌药物使用,Schuetz P et al. Virulence. 2010 Mar-Apr;1(2):88-92.,区分社区与院内感染给予规范化治疗方案,Who(患者区分)：了解患者基本情况，区分患者为社区或院内呼吸道感染,What(治疗方案)：评估抗菌药物各自特点，合理选择抗菌药物,Where(治疗场所)： 对患者进行病情及致病菌评估，决定患者治疗场所,社区与院内获得性肺炎致病菌构成不同,1.Mandell LA et al.Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772. Am J Respir Crit Care Med . 2005;171:388416.,社区获得性肺炎主要致病菌为肺炎链球菌、非典型病原体、流感嗜血杆菌、,院内获得性肺炎主要致病菌为G-，如铜绿、肺炎克雷伯菌等；G+主要为金黄色葡萄球菌，特别是MRSA,徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.,国内对社区获得性肺炎诊治情况的调研,一项在北京6家医院的医生中进行对指南的认识以及实施情况的问卷调查，有效问卷210份，回顾性分析2002年1月-2003年12月31日490例住院患者资料，对其经验性治疗及转归进行分析。,不同级别医院呼吸科医生按照指南进行治疗的情况不同,P=0.106,呼吸科按照指南诊治百分比(%),临床医生更常依据临床经验诊治CAP,未遵循指南的呼吸科医生选药依据(%),社区呼吸道感染用药存在治疗过度现象,徐作军等.中华结核和呼吸杂志.2007；30(6)：442-6.,过度选用广谱抗菌药物，门诊患者，处方使用普通住院或ICU患者使用的抗菌药物，如静脉注射三代头孢菌素加上大环内酯类药物过度联合使用抗菌药物，将2种或3种抗菌药物同时使用治疗场所的选择不合理，将可以门诊治疗的患者收住入院给药途径和疗程不合理，过度静脉给药、延长静脉治疗疗程,头孢菌素用量与铜绿假单胞菌的耐药性头孢他啶使用量增加使铜绿假单胞菌对头孢哌酮耐药率上升,一项回顾性观察研究。收集1999年-2008年期间符合ATS/DDD标准的ICU抗菌药物使用数据，并记录所有ICU住院感染患者分离病原体菌株数,院内抗菌药物过量使用与细菌耐药相关,Vojtova V,et al.New Microbiol. 2011;34(3):291-8.,监测1997年-2000年的3年期间，社区医院600例患者应用的-内酰胺类以及其他抗菌药物对铜绿假单胞菌的抗菌活性,院内抗菌药物过量使用与细菌耐药相关,耐药率(%),抗菌药物使用量,抗生素消耗量,铜绿耐药量,Lepper PM, et al. Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.,2007年IDSA/ATS成人CAP指南推荐的初始经验抗菌治疗药物,CAP患者,病房非ICU,最近使用抗菌药物,最近未使用抗菌药物,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯 -内酰胺类,新大环内酯-内酰胺类或单用呼吸喹诺酮,门诊,既往体健且最近未使用抗菌药物,有基础疾病*或最近使用过抗菌药物,大环内酯耐药肺链感染率较高地区,大环内酯类多西环素,单用呼吸喹诺酮或新大环内酯-内酰胺类,*药物选择基于抗菌药物的特性 (莫西沙星,左氧氟沙星750mg),Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,2011年ERS/ESCMID下呼吸道感染诊治指南推荐建议,Woodhead M,Blasi F,Ewia S,et al. J Clin Microbiol Infect 2011; 17(6): 1-24.,中华医学会呼吸病学分会。中华结核和呼吸杂志。2006;29(10):651-655.,我国CAP诊治指南推荐建议,Konstantinos Z et al. CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1269-77.,抗菌药物对CAP患者抗菌活性比较研究,2008年Konstantinos等学者等对多项RCT研究进行meta分析，比较各种抗菌药物对CAP疗效,CMAJ（加拿大医学学会杂志）影响因子：8.2,研究背景：比较氟喹诺酮类与-内酰胺类及大环内酯类治疗CAP临床疗效比较研究设计：从pubmed、EMBSE等数据库进行文献检索，查找CAP相关RCT研究对喹诺酮类与大环内酯类、-内酰胺类或两者联合方案进行荟萃分析，比较死亡率、成功率及不良事件,#莫西沙星，左氧氟沙星，吉米沙星。*-内酰胺类，大环内酯类,Konstantinos Z et al. CMAJ. 2008 Dec 2;179(12):1269-77.,meta分析结果显示：氟喹诺酮治疗CAP疗效优于-内酰胺类或大环内酯类,S. Ewig,et al.Journal of Infection (2011) 62, 218225,氟喹诺酮与-内酰胺类单药或联合方案比较治疗CAP的死亡风险,传染病杂志 影响因子： 4.1,2011年Ewig等学者等进行一项观察性研究，比较各种抗菌药物治疗CAP的相关死亡风险,研究背景：一项观察性研究 ，比较莫西沙星单药与-内酰胺单药或联合治疗对住院CAP患者的治疗效果研究设计：共纳入4091例患者,其中365例接受莫西沙星单药治疗，1703例接受-内酰胺类为基础的治疗方案观察两组治疗后6个月内的总存活率，肺炎相关死亡率,与-内酰胺单药治疗方案相比，莫西沙星单药治疗CAP患者总体死亡风险更低,多变量分析，莫西沙星单药治疗6个月后，CRB-65评分和死亡风险指数间的关系,S. Ewig,et al.Journal of Infection (2011) 62, 218225,，,CRB-65评分在1-3时，莫西沙星单药死亡风险低于-内酰胺单药治疗CRB-65评分增加时，死亡风险保持较低(因CRB-65评分为4患者数较少，未纳入研究),排除了包括年龄，性别，吸烟史，CRB-65评分，合并症，住所和既往抗菌药物治疗等因素,莫西沙星与-内酰胺类单药方案死亡风险比为0.5795% CI: 0.35-0.92 P =0.023,CRB-65=意识障碍，呼吸频率，血压和年龄。 CRB-65省略了血尿素氮结果，分值范围为04，适用于没有血液化验结果情况下,与-内酰胺联合方案相比，莫西沙星单药方案显著降低CAP患者死亡风险,S. Ewig,et al.Journal of Infection (2011) 62, 218225,CRB-65评分在1-3时，莫西沙星单药死亡风险低于-内酰胺联合治疗方案CRB-65评分增加时，死亡风险保持较低水平(因CRB-65评分为4患者数较少，未纳入研究),莫西沙星单药治疗6个月后，CRB-65评分和死亡风险指数间的关系CAP重度患者服用莫西沙星死亡风险较联合方案明显降低,区分社区及院内肺炎，给予规范化治疗方案初始治疗失败患者的再次评估,目 录,无反应性肺炎的定义,Mandell LA et al. Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772中华医学会.中华结核呼吸杂志.2006;29:10:651-655.,无反应性肺炎定义为经初始治疗72小时后，发热、咳嗽、咳痰、胸闷、胸痛等症状和心率、呼吸、氧饱和度、肺部啰音均未稳定，病情仍未缓解甚至加重，出现脓毒症、感染性休克所有社区获得性肺炎患者中，对初始治疗反应不充分的比例大约在6%15%之间,初始治疗72 h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效2,/html/paper/1671-4954B/2010/11/21-1.htm,definition,有效治疗：表现为体温下降，呼