全身状态评估

健康评估 （Health Assessment）身体评估,商丘医学高等专科学校,内科护理教研室,知识点：身体评估的方法，内容，常见体征的临床意义 识别：常见的正常状态及异常改变 理解：身体评估的内容，异常改变的临床意义 掌握：身体评估的方法,第三章 身体评估,第一节 一般状态评估第二节 皮肤、浅表淋巴结评估第三节 头部、面部、颈部评估第四节 胸部评估第五节 腹部评估第六节 肛门、直肠和生殖器评估第七节 脊柱与四肢评估第八节 神经系统评估,第一节 全身状态评估,全身状态评估是对个体全身状态的概括性检查以视诊为主，辅以其他的身体评估的方法。,一般状况评估的内容,性别 年龄 生命体征 发育与体型 营养状态,意识状态 面容与表情 体位与步态 皮肤浅表淋巴结,某些疾病或药物对性征的影响长期使用肾上腺皮质激素、肾上腺皮质肿瘤或增生女性病人发生男性化 肝硬化男性乳房女性化和其他第二性征的改变,一、性别（sex）,性别与某些疾病发病率之间的关系 甲状腺疾病和SLE好发于女性胃癌、食管癌好发于男性,一、性别（Sex）性染色体异常：两性畸形, 各年龄组疾病谱不同,二、年龄（age）,注意年龄与某些疾病发生与预后的关系,二、年龄,早衰症（儿童早老症）：属遗传病，身体衰老的过程较正常快5至10倍，患者样貌像老人，器官亦很快衰退，造成生理机能下降。病征包括身材瘦小、脱发和较晚长牙。患病儿童一般只能活到7至20岁，大部分都会死于衰老疾病，如心血管病，现未有有效的治疗方法，只靠药物针对治疗。,三、生命体征（vital sign）,体温( T ) 脉搏( P ) 呼吸( R ) 血压( BP),体温,呼吸,脉搏,血压,正常范围,生命体征,36-37OC,12-20次/分,60-100次/分,90-139/60-89mmHg,标志生命活动存在与质量的重要征象,三、生命体征（vital sign）,四、发育与体型（(development habitus),发育: 可通过年龄、智力和体格成长状态（身高、体重及第二性征）三者之间的关系进行综合评估。体型：是机体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉生长与脂肪分布的状态等。,发育是否正常？,身高,影响因素,遗传 内分泌 营养代谢 体育锻炼,成年人体格发育正常的判断标准 头部的长度为身高的1/8 1/7两上肢展开的长度身高 胸围1/2身高 坐高=下肢长,四、发育与体型（(development habitus),异常发育及其临床意义 巨人症（gigantism）发育成熟前垂体前叶功能亢进，生长激素大量分泌。 侏儒症（pituitary dwarfism）发育成熟前垂体前叶功能减退，体格异常矮小，智力基本正常。 呆小症（cretinism）发育成熟前甲状腺功能减退，则体格矮小且智力低下。,四、发育与体型（(development habitus),巨人症,侏儒症,侏儒症,巨人症与侏儒症,甲减患儿,体型类型,1.瘦长型,2.矮胖型,3.均称型,正力型(均称型),超力型(矮胖型),无力型(瘦长型),腹上角=90,腹上角90,五、营养(alimentation)状态,营养中等,营养不良,肥胖,评估方法：交谈，观察，测量皮脂厚度，测量体重。,营养状态评估：标准体重：男M(kg)=身高(cm)-105 女F(kg)=身高(cm)-107.5 正常体重在标准体重的10%内体重指数（BMI）体重（kg）身高(m)2男性27，女性25即为肥胖症皮脂厚度测量： 标准：M:12.5mm ，F：16.5mm 综合判断：分营养良好、中等、不良三个等级,前臂屈侧或上臂背侧下1/3处测量,判断皮下脂肪的充实程度,消瘦,正常,肥胖,消瘦：体重10%正常体重，极度消瘦为恶液质肥胖：体重20%，分单纯性肥胖，继发性肥胖,临床意义：,1.营养不良：摄食障碍-食管癌、肝病、神经性厌食。消化障碍-胃、肠、胰疾病 。 消耗增多-甲亢、糖尿病、结核、肿瘤等。,恶病质,2.营养过度：1)外源性肥胖： 饮食、生活方 式、精神因素2)内源性肥胖： 内分泌疾病,向心性肥胖,临床意义：,六、意识状态 (consciousness),正常人 意识清晰，反应敏捷精确，思维活动正常，语言流畅、准确，词能达意。 意识障碍的类型 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷（浅昏迷、深昏迷）,谵妄,七、面容与表情(facial features and expression),急性病容 慢性病容 贫血面容二尖瓣面容甲亢面容 粘液性水肿面容,肝病面容肾病面容满月面容肢端肥大症面容脱水面容 面具面容,慢性面容: 面容苍白或灰暗，面容憔悴，双目黯淡、无神。多见于消耗性疾病、如严重肺结核、肝硬变、恶性肿瘤等。,七、面容与表情(facial features and expression),贫血面容： 面色苍白、唇舌色淡、表情疲惫、见于各种贫血。,七、面容与表情(facial features and expression),二尖瓣面容: 两颊紫红，口唇紫绀，面色晦暗 见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。,七、面容与表情(facial features and expression),甲状腺机能亢进面容: 眼裂增大，眼球突出、炯炯有神（眨眼）少瞬目、惊愕兴奋 、烦燥易怒，见于甲状腺能亢进症。,七、面容与表情(facial features and expression),粘液水肿面容: 面色苍白、颜面水肿而可凹性不明显，表情淡漠，毛发稀疏，反应迟钝、动作缓慢。常见于甲状腺机能减退症。,七、面容与表情(facial features and expression),满月面容:面如满月，皮肤发红，常伴有痤疮和毛发增多、水牛背、向心性肥胖。见于库欣综合征及长期应用糖皮质激素者。,七、面容与表情(facial features and expression),肢端肥大症面容：头颅增大，面部变长，下颌增大向前伸，眉及两颧隆起，鼻及颏部肥大，口唇肥厚，牙缝增宽。,七、面容与表情(facial features and expression),苦笑面容,牙关紧闭，面肌痉挛，呈苦笑状。见于破伤风。,1自主体位:身体活动自如,不受限制。见于正常人、轻症病人或疾病早期。 2被动体位:不能随意调整体位及移动肢体位置，见于极度衰弱、瘫痪或昏迷病人. 3强迫体位:为减轻痛苦，被迫采取的体位。,八、体位,强迫仰卧位: 仰卧，双腿蜷曲减 轻腹肌紧张，见于 急性阑尾炎、腹膜 炎。,常见的强迫体位有以下几种：,强迫俯卧位： 为减轻脊背肌 肉的紧张程度 而采取的体位. 见于脊柱疾病。,常见的强迫体位有以下几种：,强迫侧卧位: 患侧向下以减轻 疼痛和有利于健 侧呼吸、如胸腔 积液、一侧胸膜 炎、肺脓肿等。,常见的强迫体位有以下几种：,强迫坐位（端坐呼吸）： 患者坐于床沿，两手置于膝关节上或扶持闲边，此种坐位可使横膈下降，肺换气量增加，下肢回心血量减少，减轻心脏负荷。见于心、肺功能不全病人。,常见的强迫体位有以下几种：,辗转体位： 腹痛发作时，患者辗转反恻，坐卧不安。见于胆石症、胆道蛔虫症、肾绞痛。 强迫蹲位： 在活动过程中，由于呼吸困难或心悸而采取蹲踞体位或膝胸位以缓解症状，见于紫绀型先天性心脏病。,常见的强迫体位有以下几种：,角弓反张位: 头向后仰，胸腹前凸，背过伸，躯干呈弓形。见于破伤风及小儿脑膜炎。,常见的强迫体位有以下几种：,强迫停位： 步行时心前区疼痛突然发作，常被迫立刻站立，并以右手按抚心前区。见于心绞痛。,常见的强迫体位有以下几种：,九、姿势与步态 （gait）,姿 势举止的状态骨骼结构 肌肉紧张 健康状况 精神状态,1.蹒跚步态(鸭步）:走路时身体左右摇摆，状如鸭步。见于佝偻病、进行性肌营养不良及双侧先天性髋关节脱位 。2.醉酒步态：走路时躯干重心不稳，步态零乱如酒醉状。见于小脑疾患、巴比妥及酒精中毒。,九、姿势与步态 （gait）,3.慌张步态:走路时身体前倾，小碎步急促前行，难以止步，见于震颤性麻痹。4.剪刀步态：移步时下肢过度内收及前后相互交叉呈剪刀状，见于脑性瘫痪和截瘫患者。5.间歇性跛行:下肢突发酸痛,被迫停行，见于高血压、动脉硬化,九、姿势与步态 （gait）,6.共济失调步态: 起步时一脚高抬，骤然垂落，且双目向下注视，脚距增宽，以防身体倾斜，闭目难立，见于脊髓疾病。,九、姿势与步态 （gait）,7.保护性跛行：走路时，患侧足刚一点地则健侧足就赶快起步前移；健足触地时间长，患足点地时间短；患腿迈步小，健腿跨步大；患腿负重小，健腿负重大。这种保护性患足点地跛行，多见于下肢损伤或疼痛。8.跨阈步态：行走时高抬下肢，患足下垂，骤然落下。见于腓总神经麻痹。9.偏瘫步态：患侧上肢屈曲内收，下肢伸直外旋，下肢向内向下划圈，见于脑血管疾病后遗症如偏瘫患者。（上边挎篮，下边画圈）,九、姿势与步态 （gait）,各种常见异常步态,十、皮肤的评估,1.颜色 2.湿度 3.弹性 4.皮疹,5.皮肤粘膜出血 6.肝掌、蜘蛛痣7.水肿,中国人正常皮肤颜色微黄透红。 颜色：与血色素、血液充盈度、皮下脂 肪厚薄有关。异常皮肤颜色： 1）苍白 2）发红 3）发绀 4）黄疸 5）色素沉着 6）色素脱失,颜色,颜色,1.苍白：由于各种贫血，未梢毛细血管痉挛或充盈不足所致，如寒冷、惊恐、休克等。,2.发红：血红蛋白增多，毛细血管扩张血流加速所致。生理饮酒、运动、日晒等；病理发热性疾病，阿托品中毒、CO中毒。,湿度,压疮,蜘蛛痣,3.发绀：皮肤、黏膜呈现青紫色的现象。单位容积血液中还原血红蛋白增高50g/L或含有异常血红蛋白衍生物。,4.黄染：血中血清总胆红素（TB34.2umol/L)在皮肤、粘膜、巩膜、体液及其他组织发生黄染的现象。,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,发绀有杵状指,颜色,长期服用阿的平、呋喃类药物也可使皮肤黄染、严重者甚至巩膜黄染，以角膜缘周围最明显。 疾病见于肝、胆疾病，溶血性疾病。,黄疸: 胡罗卜素在血中含量增多，超过250mg/100ml，也可使皮肤黄染，但仅限于手掌、足底皮肤，一般不致使巩膜黄染。,颜色,色素沉着 见于慢性肾上腺皮质功能减退、肝硬化。,颜色,色素脱失:由于酪氨酸酶缺乏见于白癜、白班和白化症。,颜色,与汗液分泌有关。（盗汗、自汗、冷汗）,湿度,与年龄、营养状态、皮下脂肪及组织间隙所含液体量有关。 儿童、青年人弹性好，中年以后弹性减低，老年人弹性差。,弹性,评估部位： 手背/上臂内侧部位皮肤,弹性,皮疹（skin eruption） 皮疹的种类很多，如斑疹、丘疹、斑丘疹、疱疹、脓疱疹等。各种疾病的皮疹其形态、大小、部位及持续时间各不相同。,评估方法：仔细观察和记录其出现和消失的事件、发展顺序、分布位置、颜色、形态大小，压之是否褪色，平坦或隆起，有无瘙痒、脱屑等。,皮疹,斑疹 局部皮肤发红，形态大小不一，不隆起皮面也无凹陷，见于斑疹伤寒、风湿性多形性红斑或麻疹。,皮疹,丘疹 局部皮肤发红， 且隆起于皮面， 可见于药物疹、 麻疹、猩红热、 湿疹等。,皮疹,斑丘疹 在隆起的丘疹周 围有皮肤发红的 底盘，可见于风 疹、猩红热、药 物疹、斑疹 伤寒 等。,皮疹,玫瑰疹 是一种鲜红色的圆 形斑疹，直径2 3mm，压之退色，多发生在胸腹部皮肤，分批出现，持 35天消退，是伤寒或副伤寒的特征性皮疹。,皮疹,荨麻疹,又称风疹块 皮肤暂时性的水肿隆起，形状大小不等，发生快，消退亦快，有奇痒，见于各种异性蛋白性食物或药物过敏所引起。,皮疹,皮疹,1.出血点（瘀点）2.紫癜3.瘀斑4.血肿,出血伴皮肤隆起,压之不褪色,皮下出血,皮下出血点、充血性皮疹、小红痣的鉴别：,皮下出血点：压之不退色充血性皮疹：不高于皮面，加压退色或消失小红痣：表面光亮，高出皮面，压之不退色,皮下出血,皮肤小动脉末端分支性扩张而形成血管痣，形似蜘蛛而得名。分布于上腔静脉分布区域：面、颈、手背、上臂、前臂、前胸和肩背等处。与肝脏对雌激素灭活作用减弱有关与雌激素增高有关，见于急慢性肝炎、肝硬化。,蜘蛛痣,颜色,湿度,温度,弹性,皮诊,压疮,出血,蜘蛛痣,慢性肝病手掌的大、小鱼际处发红，压之褪色其发生机制及临床意义同蜘蛛痣,肝掌,蜘蛛痣,肝掌,轻度：仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可见轻度凹陷，平复较快。中度: 全身软组织均可见明显水肿，指压后可见明显凹陷，平复缓慢。重度:全身组织明显水肿，身体低垂部位皮肤紧张发亮，甚至有液体渗出，胸、腹腔等浆膜腔可有积液，外阴部也可见明显水肿,水肿,健康人表浅淋巴结很小，直径 0.20.5cm，质地柔软，表面光滑，常呈 链状与组群分布，一般不易触及，无压 痛与毗邻组织无粘连。,十一、浅表淋巴结,头颈部 腋窝 滑车上 腹股沟 腘窝,浅表淋巴结的分布：,十一、浅表淋巴结,检查顺序耳前耳后乳突枕后颈后三角颈前三角颌下颏下锁骨上窝腋窝【顶部后壁内侧前侧外侧】 滑车上腹股沟腘窝,耳后、乳突 收集头皮范围的淋巴液。颌下淋巴结 收集口底、颊部粘膜、牙龈等处的淋巴液。颏下淋巴结 收集颏下三角区组织、唇、舌部的淋巴液。颈深淋巴结上群 收集鼻咽部淋巴液，下群收集咽喉、 气管、甲状腺等处的淋巴液。左侧锁骨上淋巴结 收集食管、胃等器官的淋巴液，右侧 收集气管、胸膜和肺的淋巴液。腋窝淋巴结 收集乳房、前后胸壁及臂部淋巴液；腹股沟淋巴结 收集会阴部及下肢的淋巴液。,淋巴引流,浅表淋巴结检查方法 ： 浅部滑行 触诊（单手或双手）,尽量使局部皮肤放松；,淋巴结肿大时注意：,部位、大小、数目、质地、压痛活动度、粘连局部皮肤：有无红肿、瘢痕、瘘管,临床意义,（一）局限性淋巴结肿大 1非特异性淋巴结炎 2. 淋巴结结核 3恶性肿瘤的淋巴结转移,急性炎症初期，质地柔软、有压痛、表面光滑无粘连；慢性期则质地较硬、疼痛轻微。,临床意义,非特异性淋巴结炎,淋巴结结核：颈部血管周围，大小不等、质稍硬、可有粘连性，晚期破溃后形成瘘管，愈后可形成瘢痕 。,临床意义,恶性肿瘤的淋巴结转移： 胃癌、食管癌左锁骨上（Virchow淋巴结） 肺癌多右锁骨上淋巴结或腋窝淋巴结群转移 乳腺癌腋下、锁骨上 转移的淋巴结质地坚硬，无压痛、易粘连而固定。,临床意义,病理性淋巴结,检查顺序及方法,（二）全身淋巴结肿大 遍及全身表浅的淋巴结，大小不等，无粘连，常见于淋巴结细胞白血病、淋巴瘤、传染性单核细胞增多症及某些病毒性感染如风疹等。,临床意义,护理人员运用视、触、叩、听、嗅诊五种基本方法对病人一般状态进行评估，以获得临床护理资料。重点掌握的评估内容有：发育与营养、体型、典型