冠心病合并肾病

南昌大学第一附属医院心内科 黄绍烈,冠心病合并肾病的临床特点及治疗策略,为什么心内科医生要关注肾脏？,CKD的流行病学,Xie Y 23: 152156.,中国CKD流行病学,67%CKD患者初诊时SCr 2mg1,真实数据：CHD患者常常合并CKD,TNT研究中共10,001名稳定型CHD患者，运用简化 MDRD方程对所有患者计算估算肾小球滤过率（eGRF），eGFR 60 ml/min/1.73 m2视为CKD患者,回顾性分析，入选3589名接受过介入治疗的ACS患者，根据患者入院时行造影前血清肌酐水平，运用简化 MDRD方程对所有患者估算肾小球滤过率（eGRF）,Shepherd J et al. J Am Coll Cardiol. 2008;51:1448-1454. 霍勇,何华. 北京大学学报;2007,39(6):624-629,稳定型CHD患者CKD发生率31%,ACS患者CKD发生率62.6%,另一方面：CKD患者严重影响预后 肾功能不全增加ACS患者院内死亡和院内出血事件,院内死亡率,院内出血事件发生率,P=0.0013,P=0.0509,院内死亡率(%),院内出血率(%),来自“关爱于心，关注于行”项目调研结果,CKD与心血管疾病有共同的发病“通路”,动脉粥样硬化是CKD的重要发病机制之一,Circulation 2006;114;2850-2870,蛋白尿,何谓CKD,美国肾脏病基金会（NKF）制定的慢性肾脏病临床实践指南(Kidney Disease Outcome Quality Initiative, K/DOQI)1 提出的慢性肾脏病（CKD）指：肾脏损伤（肾脏结构或功能异常）3个月，伴或不伴肾小球滤过率（GFR）下降，临床上表现为肾脏病理学检查异常或肾脏损伤（血、尿成分或影像学检查异常）；GFR60ml/（min1.73m2） 3个月，有或无肾脏损伤。,KDOQI clinical Practice guidelines and Clinical Practice Recommendations for Diabetes and Chronic Kidney disease, AJKD 2007, 49(2, Suppl 2),CKD的简单理解,蛋白尿（包括微量白蛋白尿）血尿GFR1g/24h，血压则控制在120/75mmHg为好。这样可有助于降低肾小球内灌注压、降低蛋白尿、保护肾功能，选用ACEI/ARB为佳。,ACEI治疗,ACEI不仅具有肾脏保护作用，还有心脏保护作用ACEI具有明确的肾脏保护作用 AIPRI, REIN雷米普利降低死亡、中风和MI的混合终点和上述单一事件终点 （n9,000） HOPE,冠心病治疗原则也是冠心病的二级预防,A：Aspirin阿司匹林，Anticoagulants抗凝剂and ACEI类药物B：Beta blockers阻滞剂 and Blood Pressure血压控制C：Cholesterol胆固醇控制， Cigarettes戒烟and Chinese medicine中医D：Diet清淡饮食and Diabetes糖尿病控制E：Education健康教育（对病人）和继续教育（对医护人员） and Exercise适量体力运动,近年，他汀对肾脏的保护作用备受关注,荟萃分析：他汀治疗显著延缓eGFR降低(1.22ml/min/年, 95% CI 0.44-2.00),J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016,27项研究，39,704名受试者,阿托伐他汀,普伐他汀,辛伐他汀,其他,汇总,荟萃分析：他汀治疗显著减少白蛋白尿或蛋白尿(0.58 Units, 95% CI 0.17-0.98),白蛋白 (g/24h),蛋白 (g/24h),白蛋白/肌酐比 (mg/g),蛋白/肌酐比 (mg/g),汇总,J Am Soc Nephrol 2006; 17: 20062016,27项研究，39,704名受试者,他汀在冠心病二级预防中的作用已由众多研究广为证实,A: 阿托伐他汀,临床研究一致性显示：阿托伐他汀能改善肾功能，降低CKD患者的心血管风险,他汀具有肾脏保护作用的可能机制,抑制肾小球系膜细胞增殖,Linda F. Fried Kidney International 2008; 74, 571576,抑制TGF-生成，并减少细胞外基质,抑制MCP-1生成 (减少巨噬细胞浸润),减少炎症反应和氧化应激,改善足细胞损伤,对内皮功能和血管舒张功能的血流动力学作用,改善肾脏血管疾病,National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2007;49(suppl 2):S1-S180.,CKD患者他汀治疗建议,临床的工作中会遇到不少慢性肾功不全合并有大量蛋白尿的病人，这样的病人各位是如何处理的呢？,控制蛋白质摄入量（A）,蛋白质摄入量由正常水平（1.01.5g/kg IBW/ d）减至0.7g/kg IBW/ d可使蛋白尿减少50%KI 2001低蛋白饮食适用于糖尿病和非糖尿病CKDKI 2001，KI 2002蛋白尿0.25/d时，低蛋白饮食不再使之降低，但能延缓其发展成大量蛋白尿KI 2001用大豆蛋白取代动物蛋白有抗蛋白尿和抑制肾硬化的作用（含抗氧化物和NO供体）AJKD 2001，KI 2002检查饮食蛋白摄入量推荐测24h尿尿素KI 2001,限制氯化钠的摄入（A）,高盐摄入（11g/d Nacl）完全取消ACEI的降蛋白尿作用KI 2001CKD、尤为伴高血压、水肿、心衰者应减少盐的摄入摄盐量可通过检测尿氯化钠含量来监测，88 mEq/d相当于摄入Nacl 5.0g/d（补充KCL干扰结果）JASN 2003,控制过多饮水（A）,MDRD回顾性分析示尿量增加1%，尿蛋白/肌酐增加1%AJKD 2003尿量较大者血压较高，血钠和尿渗量较低，GFR的降低较快Ann Intern Med 1995,治疗肥胖（B）,肥胖可导致FSGS和进行性蛋白尿KI 2001减少肥胖可改善蛋白尿AJKD 2003，JASN 2003,严重蛋白尿时避免剧烈活动（B）,运动和直位增加蛋白尿，严重蛋白尿者半卧位可使蛋白尿减少50%Lancet 1979严重蛋白尿时避免剧烈运动，但应保持适当活动（以1.01.5 km/h速度散步，100 min/周NEJM 2002,抗氧化治疗（C）,抗氧化剂减少实验性肾病蛋白尿JASN 1997，2001用-lipoic acid 治疗糖尿病肾病3个月后尿蛋白减少50%JASN 2001,用碳酸氢钠纠正酸中毒（C）,NaHCO3 不能减少蛋白尿，但能使尿PH升高5.0，从而阻断非选择性蛋白尿时肾小管补体交替途径的活化JASN 2000纠正酸中毒可以减少蛋白分解代谢In press,减少蛋白尿的策略（B）,控制血压ACEIARB联合使用ACEI/ARB若非降压需要，避免用DH-CCB阻滞剂,控制血脂（B）,降低血脂治疗、尤其是他汀类具有减少蛋白尿作用JASN 2003，KI 2001，Hypertension 2002降蛋白尿作用可能通过减少氧化应激，减少脂质引起的足细胞损伤KI 2002根据MRC/BHF研究，以最大推荐剂量作为起始剂量Lancet 2002联合用他汀类和ACEI能进一步减少蛋白尿KI 2002,拮抗醛固酮治疗（B）,CKD病人用25mg/d安体舒通加ACEI 4周，使尿蛋白从3.8 g/d降至1.8g/dNEJM 2001可能通过阻断醛固酮的促纤维化作用J Hypertens 2001联合使用安体舒通和ACEI增加高血钾的危险，肾功能不全病人慎用Am J Med 2001Eplerenone（安体舒通类似物）副作用较少但能减少蛋白尿Am J Hypertens 2002，Hypertension 2003,抗氧化治疗（C）,抗氧化剂减少实验性肾病蛋白尿JASN 1997，2001用-lipoic aci