冠心病介入治疗及护理

,冠心病介入治疗及护理 Percutaneous coronary intervention andnursing,心内科 诸吉,,,冠心病是指冠状动脉粥样硬化及冠状动脉功能性改变(如痉挛)使血管腔狭窄阻塞导致心肌相对或绝对缺血、缺氧而引起的心脏病，其全称为冠状动脉性心脏病，亦称缺血性心脏病,冠心病的概念coronary heart disease defininetion,,冠状动脉粥样硬化,,动脉粥样硬化疾病,“现代文明病” 愈演愈烈,,一.病因和发病机制 pathogeny and pathogenesis,,病因与发病机理pathogeny and pathogenesis,最基本原因是冠状动脉狭窄、痉挛,心肌血氧供需矛盾,心肌血氧供应暂时减少或持续减少1小时以上,心绞痛/心肌梗死,,1、心脏猝死80%为冠心病2、发病率:欧美极为常见，我国急剧3、死亡率高“第一杀手”,美国占人口1/3-1/24、我国北方地区人群（2564岁）冠心病事件的发病率为30-100例/10万，南方地区为3-10例/10万，死亡率北方地区为20-70例10万，南方为2-6例10万5、我国城市发病率：53.5%； 农村发病率：40.4%6、性别差异大：男女 7、可防可控,冠心病特性Characteristics of coronary heart disease,,1、 年龄50岁；脑力劳动者多见 * age2、 性别：男女 * male sex3、 血脂异常 * blood fat4、 血压升高 * hypertension5、 糖尿病及肥胖 * DM and obesity6、 A型性格 * personality7、 遗传 * family history8、 吸烟 * smoking9、 酗酒 * drinking,冠心病的易患因素或危险因素Riskfactors,,职业(劳累),肥胖,,,二.临床分型 clinical spectrum,,临床分型,无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）,latent coronary heart disease,心绞痛型,angina pectoris,clinical spectrum,,临床 分型,心肌梗死型,myocardial infarction,缺血性心肌病型,ischemic cardiomyopathy,猝死型,sudden cardiac death,clinical spectrum,,1.心脏超声检查 Echocardiography,3.运动试验 Exercise Test,4.冠脉造影 CAG,2.心电图 ECG,三.冠心病相关检查diagnostic tests,,四.治疗 TREATMENT,,1.药物治疗Drug treatment,硝酸酯类nitrates异舒吉、鲁南新康等,他汀类药物statins阿乐、立普妥等,血管紧张素转换酶抑制剂ACEI依苏、洛汀新等,抗凝药物 anticoagulant阿司匹林、氯吡格雷等。,受体阻滞剂-block倍他乐克等,营养心肌类：磷酸肌酸钠、万爽力等,,3.冠状动脉搭桥术:Coronary artery bypass grafting（CABG）,2.冠状动脉介入治疗Percutaneous coronary intervention（PCI）,,,一.冠状动脉介入治疗（PCI）,,概念及意义,发展史,介入治疗的方法,并发症,,是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔的方法，冠状动脉介入是目前及将来一段时间内冠状动脉性疾病最重要的治疗手段之一。 It is a method of using the heart catheterization to clear coronary artery stenosis or occlusion of the lumen, coronary intervention is one of the most important treatment for coronary artery disease in present and future time,冠心病介入治疗 的概念及意义,,发展史,1950-1960年开始冠脉造影,1984年我国第一例PTCA成功完成,1987年开发了冠状动脉内支架置入术即PCI,1992年我国开始了支架术,2002年我国应用药物洗脱支架降低了再狭窄发生率,,冠状动脉介入治疗的方法,,左冠状动脉left coronary artery,左回旋支left circumflex,左前降支left anterior decending artery,右冠状动脉right coronary artery,冠状动脉解剖部位,,Posterior View 后面观,Coronary Sinus 冠状窦,Right Coronary Artery 右冠状动脉,Posterior Descending Artery 后降支,Coronary Arteries冠状动脉,,右冠状动脉Right Coronary System,左冠状动脉Left Coronary System,造影下图示（CAG）,,右桡A,血管入路及方法,主动脉弓,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,右锁骨下A,头臂干A,,左桡A,血管入路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,肱A,腋A,左锁骨下A,主动脉弓,,股A,血管入路及方法,升主动脉根部,左右冠状动脉入口,髂外A,髂总A,腹主A,胸主A,降主A,,2/9/2018,31,当施行好局麻后，导管由患者大腿根部动脉（股动脉，一条 由心主动脉直达腿部的血管）进入，直达心脏部位。,,冠状动脉Coronary Arteries,Right Coronary Ostia右冠状窦口,Left Coronary Ostia左冠状窦口,Aortic Valve Cusps主动脉瓣,,桡动脉 股动脉 P值病例数 65 77基本成功率（%） 96 96 无差异死亡/CABG/MI 0 0 无差异穿刺部位并发症（%） 0 4 0.01术后住院天数 1.4 2.3 0.01总住院天数 3.0 4.5 0.01总住院费用（US） 20.476 23.389 0.01,血管入路方法对比,,冠脉内支架植入术（stenting,冠脉内支架植入术stenting,冠脉支架的出现有效的解决了球囊括张术后的急性闭塞和血管夹层问题，不仅提高了介入治疗的安全性，减少了对冠状动脉旁路移植术的需要，且术后再狭窄率也明显降低（2030%），是介入性心脏病学的又一重要里程碑。,,冠脉内支架植入术手术过程stenting,,导丝引入,球囊扩张,支架植入,,ACS/Guidant Multi-Link,Scimed/Boston Scientific NIR,Cook GR II,Medtronic Wiktor,AVE GFX 2,Wire Coil Stents线圈支架,Modular Stents,各种支架,,冠状动脉内支架,,2/9/2018,39,手术完毕后，再次进行显影拍照，对比手术前后的变化，确保冠状动脉没有阻塞。,,介入治疗并发症,,1.皮下血肿、出血 Subcutaneous hematoma, bleeding,此并发症在冠状动脉造影及支架术中发生率最高。 其原因为: 冠状动脉造影时血液从血管鞘周围漏出 拔管后压迫股动脉不当，血液外漏 穿刺位置不当压迫止血困难 术后患者过早弯曲术侧肢体，使压迫纱布移位 血压过高,,2.假性动脉瘤 Pseudoaneurysm,手术时行股动脉穿刺，由于穿刺后止血难度大，或止血不当等多种原因，可导致假性动脉瘤的形成。,3.动脉血栓栓塞 Arterialthromboembolism,其原因为:穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部 斑块被导管或导丝触及而脱落，导致血栓栓塞压迫过紧肢体制动时间过长等形成血栓,,4.迷走神经反射 Vagus reflex,各种刺激因素(如外伤、疼痛、恐惧等)作用于皮层中枢和下丘脑，通过使胆碱能植物神经的张力突然增强，引起内脏及肌肉小血管强烈反射性扩张，导致血压急剧下降，心率迅速减慢。,5.尿潴留 Urinary retention,术后发生尿潴留多由于患者不习惯床上排尿而 引起。,,二、术前术后护理,,术前护理,,12导联心电图、心脏彩超、血常规、电解质和肾功、出凝血时间、心肌酶、术前谈话、签手术同意书。,指导说明手术的必要性取得配合，进行床上排尿 及排便练习,备皮,,a. 股动脉穿刺的备皮范围：上至平脐、下至大腿中外 三 分之 一、两侧至腋中线，包括会阴部，应双侧备皮，以便一侧插管困难时更换对侧。 b. 桡动脉穿刺的备皮范围：双侧手掌至腕关节上 10cm处，汗毛稀疏者可不必备皮,碘过敏试验及抗生素过敏试验,禁食12h禁饮46h,,左上肢置静脉留置针,给予心理护理，消除不良情绪,术前30分肌肉注射安定10mg以稳定情绪,,术前35天服阿司匹林100mg 1次/日，或氯吡格雷75mg 1次/日,急诊手术，术前未用抗凝药者，应于术前2小时嚼服阿司匹林300mg，或氯吡格雷300mg,,术后护理,,股动脉路径则右下肢制动（冠脉造影术后24小 时、PTCA及PCI术后24小时）沙袋压迫包扎伤口68小时。桡动脉路径则纱布加压包扎即可,心电监护2448小时，观察生命体征及心电图变化,观察伤口渗血情况,,股动脉路径观察足背动脉搏动情况，皮肤色泽及温度；桡动脉路径观察手指指端血液循环、皮肤颜色、温度。,因为碘类造影剂体内蓄积时间长会损害肾脏故而术后要饮水15002000ml以促进造影剂的排泄,术后常规应用抗生素35天,,术后