临床预防服务

临床预防服务,中南大学公共卫生学院,刘爱忠,2018/2/9,2,第一节 概述一、预防医学内涵的演变,（一）预防医学的概念 预防医学是以人群为对象，研究自然和社会环境因素对健康的影响及其作用规律，并予以评价，进而采取措施，以达到预防与控制疾病、增进健康、延长寿命的目的的一门综合性学科。,2018/2/9,3,(二) 预防观念的转变 19世纪前， 人类在与传染病作斗争的过程中，采取了免疫接种、隔离检疫、垃圾粪便无害化处理、安全用水等社会性预防措施，并认识到卫生立法和群众运动等公共卫生措施在控制传染病流行方面的重要性。此阶段预防医学主要以群体为对象，按照生物医学模式，有效地控制了严重威胁人类健康的多种传染病的发生和流行。预防的概念从个体防病治病扩大到社会群体预防，这种医学观念的明显转变称为第一次卫生革命。,第一次卫生革命时间： 19世纪末到20世纪初；核心任务：控制与生物因子有关的疾病，如传染病 和营养不良； 标志成果：人类战胜天花、霍乱、鼠疫等烈性传染病；意义：认识到群体预防的重要性； 掌握了一套系统的群体预防的措施； 将个人防病扩大到社会性预防，卫生学的概念扩大为公共卫生（public health）； 措施与方法：免疫接种、隔离消毒、检疫监测，消 灭病媒动物、自埋垃圾粪便，重视食品 卫生和安全用水等。,20世纪40年代开始，由环境有害因素、不良行为习惯与生活方式、卫生保健服务的短缺等因素引起的慢性非传染性疾病与日俱增，大多数慢性病的危险因素与个体的生活方式和行为因素有关，因此，既可在人群中培养健康行为控制慢性病的发生，也可通过早期检查，在症状、体征出现前降低或去除有关危险因素，控制慢性病的发展。,为此，预防医学的任务逐步:从群体的公共卫生预防转向个体与群体相结合；从生物学预防扩大到生物、心理、行为和社会预防；从独立的预防服务转向预防、治疗、保健和康复一体化的综合性预防；从以公共卫生人员为主体的预防转向以社会医疗卫生工作者为主体的预防(临床预防) ；预防疾病的责任也从以社会为主转向以社会、家庭和个体的责任相结合为主，并从个体被动接受预防转向主动参与预防。称为第二次卫生革命。,第二次卫生革命主要任务：控制慢性非传染性疾病。严峻形势：人口老龄化、疾病谱的改变，慢性非传染性疾病成为当前危害人类健康的主要疾病； 传统的单纯以人群为对象的公共卫生措施难以很好地预防、控制心脑血管病、恶性肿瘤等慢性病。主要措施：强调健康促进、健康教育等一级预防措施，重视临床预防；扩大和丰富预防医学的内涵。,慢性病与急性传染病预防的比较,2018/2/9,9,二、临床预防服务的内涵、特点与内容,（一）临床预防服务的内涵临床预防又称个体预防，是指在临床服务过程中，由临床医务工作者向病人、无症状者、健康人提供的预防、治疗、保健和康复一体化的连续性的、综合性的预防。,2018/2/9,10,临床预防服务： 临床环境；病人为导向；医生为主体；个体化；防治结合；一、二级预防；弥合了预防医学和临床医学的裂痕。,2018/2/9,11,（二）临床预防服务的特点与公共卫生相比，临床预防的对象更个体化，也较少使用群众运动和法律手段来达到目的。与临床医学相比，临床预防更积极地关注疾病的预防，而临床医学则消极地应付疾病的治疗。另外，两者的服务对象也不同。,2018/2/9,12,(三)临床预防的内容以一、二级预防为主。1、一级预防 一级预防(primary prevention)亦称病因预防或发病前预防。系采取各种措施以控制或消除致病因素对健康人群的危害，是最积极的预防。,2018/2/9,13,增进健康和自我保健,特殊预防措施,建立和培养良好的生活方式,保持良好的社会心理状态,合理营养、平衡膳食,创造良好的劳动条件和生活环境,适量的体育锻炼,健康教育,预防接种和计划免疫,妇女保健,儿童保健,高危人群的保护,环境保护,执行职业卫生标准,执行生活环境卫生标准,2018/2/9,14,2、二级预防 二级预防(secondary prevention)亦称临床前期预防或三早预防。即在疾病的临床前期做到早期发现、早期诊断、早期治疗 二级预防主要包括筛检试验、定期健康检查、高危人群重点健康项目检查、周期性健康检查、专科门诊、群众自我检查；以及心理治疗、合理用药等。（筛查、病例发现、年度体检、自我检查）,2018/2/9,15,3、三级预防 三级预防(tertiary prevention)亦称临床预防或发病后期预防。即对患者采取及时治疗措施，防止疾病恶化，预防并发症和病残。对丧失劳动力或残疾者，通过家庭护理指导、功能性康复、调整性康复、心理康复、社会卫生服务、倡导社会爱护病残者等，来促进其身心康复，提高生命质量并延长寿命。,三级预防的五个层次 非特异性预防（健康促进） 特异性预防 早期诊断，及时治疗 防止病残 康复,临床预防服务的重要性,一、能有效地控制慢性非传染性疾病 根据慢性非传染性疾病的特点，认为通过健康教育，传播健康技能、针对健康人群进行规范化筛查、纠正不良生活方式和行为等措施，可以阻断疾病的发生，减缓疾病的发展。,慢性非传染性疾病是指一类病程较长，病因复杂和一些尚未完全被确认的疾病。多种危险因素（个人行为因素、环境因素、人类生物学因素、卫生保健因素）长期联合作于人体的结果潜伏期、病程长、治疗费用大，目前无特效治疗方法如能控制致病因素，就能有效遏止疾病发展,卫生部、科技部、和国家统计局调查结果(2002.82002.12)：我国成人超重率22.8%(2亿)，比1992年上升39%；肥胖率7.1%（6000千万），比1992年上升97%血脂异常18.6%（1.6亿)；糖尿病2.6%（2000千万）；高血压18.8% （1.6亿)原因：保健知识不足，合理营养不够政府引导不够,我国流行病学调查，2003年城市居民恶性肿瘤致死率94.71/10万；农村居民恶性肿瘤致死率104.01/10万。成为第一致死疾病原因：人口老龄化，50年前我国人均寿命49岁，现70岁工业化发展，污染农村城市化，生活节奏、饮食结构改变不良生活习惯：吸烟、不良饮食,二、能有效地控制或消灭传染病,传染病的特点 传染病指致病病原体（细菌、病毒、立克次体、螺旋体、寄生虫等）引起的，在人与人之间，动物与动物之间或人与动物之间相互传播的疾病 传染病的流行过程：传染源 传播途径 易感人群，切断其中任一环节，就能有效控制。,举例：消灭传染源：通过灭钉螺，消灭血吸虫病。切断传播途径：通过正确的性知识传播教育，控制性病尤其是艾滋病。保护易感人群：通过接种疫苗，消灭天花及控制了鼠疫、麻疹、脊髓灰质炎等。,全科医师在临床预防中的作用和优势,美国家庭医师协会称全科医疗是“一个对个人和家庭提供持续性和综合性卫生保健的医疗专业”全科医生的一项重要任务 疾病预防与健康促进完成这一任务的最佳方法 临床预防,一、全科医师具有临床知识，同时又有预防保健知识二、全科医师提供的是持续、综合、全过程和全方位的服务三、全科医师是社区居民的朋友四、全科医师可涉及疾病发展的各个时期,全科医生的预防医学优势,全科医师在时间和地理上、专业性质上、服务内容和方式上、服务特点上、医患关系上以及医患的互相了解信任的程度上等方面表现出明显优势。,1、在服务时间和地理位置上 直接面向社区居民，同社区居民的接触机会多，相处时间长，就诊、咨询、检查、治疗都可以不受时间的限制； 是最基层的医师，易于同居民病人互访； 是居民中间的医师，是随时随地都能出现并为社区居民提供服务的医师。,2、在专业性质上 全科医生是既掌握临床知识又懂预防保健知识，他们提供的是一种全方位的服务，有很强的社会工作能力，能做多方面的社会人际协调工作。,3、在服务内容和服务方式上 开展全方位、立体性、人格化的服务 因人而异、设身处地的专业服务 + 温情关怀 服务内容：医疗、预防、康复、健康促进一体化 服务对象：不同的年龄、性别和病种 服务范围：个人、家庭、社区 服务层面：生理、心理、社会,4、在服务特点上 全科医生是“从生到死”的全过程服务，贯穿了人生的各个阶段和疾病的各阶段。 持续性的服务使得全科医生在任何时候和任何地方都能提供最合适最准确的预防服务。 将预防为主的原则贯穿整个服务过程,2018/2/9,30,第二节 临床预防服务的实施方法,病人教育预防接种筛检病例发现周期性健康检查健康危险因素评估咨询服务,2018/2/9,31,一、病人教育目的： -为病人提供健康信息，去除不良的行为和生活方式 -帮助病人了解自身健康问题的性质、发生发展和转归； -帮助病人了解控制疾病、加强自我管理和遵医行为 -发挥病人及家庭的作用，预防疾病，促进健康要求：一般要求 以一级预防和二级预防为主 特殊要求 就是有针对性地对病人进行教育，病人教育方案要根据病人的疾病性质、病情严重程度、个人背景、对疾病有关知识了解程度来制定。,病人教育内容： -疾病的性质及其发生发展的规律 -健康观、健康信念模式和疾病因果观 -疾病的预防、治疗、保健和康复 -药物治疗的有关知识 -病人的责任、义务、就医行为、遵医行为和医患关系 -健康危险因素的作用和控制 -各种资源的作用和利用,实施中需明确的几个问题,患者想知道什么？患者应该知道什么？患者原有健康知识和观念有多少？患者对所受健康教育的知识了解了多少？实施中可能遇到的困难和解决方法。,目前推荐的健康教育项目,戒烟睡眠营养体重运动医患关系乳房自检早期恶性肿瘤性病心理,2018/2/9,35,健康行为是指人体在生理、心理、社会各方面都处于良好状态时的行为表现。健康相关行为是指个体或团体的与健康和疾病有关的行为，分为促进健康的行为和危害健康的行为两类。,促进健康行为 客观上有利于自身和他人健康的若干行为。 主要特征为： 有利性：行为表现有益于自己、他人和全社会。规律性：行为表现有一定的规律。和谐性：个体的行为表现有自己鲜明的个性，又能根据整体环境随时调整自身行为。一致性：行为本身具外显性，但它与内心情绪是一致的，没有冲突或表里不一的表现。适宜性：行为强度有理性控制，无明显冲动表现，且该强度对健康是有利的。,促进健康行为的具体表现 ： (1)日常健康行为，如合理营养、平衡膳食、适量睡眠、积极锻炼 (2)保健行为，如定期体检、预防接种等； (3)避免有害环境的行为，保护自然环境和适应社会环境； (4)戒除不良嗜好，如戒烟、不酗酒、不滥用药物等； (5)预警行为，如积极预防事故的发生。 (6)求医行为，如主动求医，提供真实病史等积极配合医疗 (7)遵医行为，如积极配合医生，服从治疗的一系列行为； (8)病人角色行为，包括：患病后及时解除原有的角色职责，转而接受医疗服务；在身体条件允许的情况下承担力所能及的工作；伤病致残后，身残志坚，积极康复；以正确的人生价值观和归宿感对待病残和死亡。,2018/2/9,38,危害健康行为 (1)日常生活中的危害健康行为，如吸烟、酗酒、吸毒 (2)致病性行为模式，是导致特异性疾病发生的行为模式。 (3)不良饮食习惯，如饮食过度、高脂高糖低纤维素饮食、偏食挑食烫食等，主要与各种成年人慢性疾患，如肥胖、糖尿病、心脑血管疾病、早衰、癌症等发生有关。 (4)不良疾病行为，在得知自己患有疾病时，表现为违背健康促进的行为，如采取不适当的求医行为、遵医行为、病人角色行为等。,健康观念更新带来的转变,医学的模式的转变: 生物医学模式 生物-心理-社会医学模式医学的功能: 单纯的治疗合理治疗、预防疾病、 保护健康和促进健康医德教育: 救死扶伤 一切以健康为目标,健康的10项标志,(1)有充沛的精力, 能从容不迫地负担日常繁重的工作(2)处事乐观、态度积极、勇于承担责任，不挑剔要做的事情 (3)善于休息, 睡眠良好 (4)身体应变能力强, 能适应外界环境变化 (5)能抵抗一般性感冒和传染病 (6)体重适当, 身体均称，站立时头、肩、臂位置协调 (7)眼睛明亮、反应敏捷，眼和睑不发炎 (8)牙齿清洁、无龋齿、不疼痛、牙龈颜色正常，无出血现象(9)头发有光泽、无头屑 (10)肌肉丰满、皮肤富有弹性,健康包括：1、生理健康2、心理健康3、社会适应健康4、道德健康,良好的个人行为与生活方式可显著延长寿命,不吸烟不酗酒适宜的体育锻炼每天睡眠 7 - 8小时保持适当体重按时早餐合理营养,保持积极的、愉悦平和的心理状态,热爱他人、热爱自然、热爱生活做好力所能及的工作参与社区活动娱乐和艺术爱好,中国营养学会的平衡膳食、合理营养意见,食物多样，谷类为主，忌偏食；多吃蔬菜、薯类；每天吃牛奶、豆类或其制品；鱼、禽、瘦肉适量，少吃肥肉和荤油；食量和体育活动要平衡，保持适当体重；吃清洁少盐的膳食；饮酒应限量，忌成瘾酗酒；吃清洁卫生不变质的食物。,例： 100克植物油可产热量899千卡，100克猪肉可产热量395千卡 每天植物油摄入量应推荐为25克，而北京居民每天摄入量为83克 推测每天多摄入5克植物油而不被消耗，10年以后体重就多长10公斤,维多利亚健康宣言的“健康四大基石”,合理膳食 戒烟限酒 适量运动 心理平衡,合理膳食：一二三四五,一是指每日一袋牛奶。补钙二是指每餐主食二两左右。三指每日三份高蛋白食品。每份高蛋白食品相当于：半两黄豆；1两瘦肉；1个大鸡蛋；2两豆腐；2两鱼虾；2两鸡鸭。四是4句话：有粗有细，不咸不甜；三四五顿，七八分饱五指每日500克蔬菜和水果。,合理膳食：红黄绿白黑,红：指红葡萄酒。每日饮50-100毫升红葡萄酒能升高高密度脂蛋白胆固醇，减轻中老年人动脉硬化。饮啤酒不宜超过300毫升，白酒不宜超过25毫升。每日饮酒酒精量控制在15-30克。黄：指黄色蔬菜及食品。如胡萝卜、红薯、南瓜、玉米、西红柿等蔬菜。绿：指绿茶。茶中绿茶含有的茶多酚最多，有较强的抗氧自由基，抗动脉硬化和防癌作用。,白：特指燕麦粉和燕麦片。黑：指黑木耳。1983年美国心脏科医生发现黑木耳有显著抗凝作用。每日10-15克即可有明显的抗血小板聚集、抗凝、降低胆固醇的作用。经北京心肺中心科研结果证实，其抗血小板聚集作用与小剂量阿司匹林相当。,适量运动,一般对中老年人提倡进行有氧运动有氧运动是进行有规律、有节律、时间一般需要超过5分钟以上、中等运动量的运动；以增进心肺功能有益于健康长寿为目的的运动。一般有氧运动形式有：步行、慢跑、骑车、登楼、健身操、跳舞、游泳、爬山、太极拳、太极剑等。运动三原则：有恒：坚持长期有毅力的运动 有序：有规律的，循序渐进的运动 有度：因人而异的适量的运动,运动要有运动准备、运动和整理3个阶段。要注意运动损伤和运动过度。通常掌握“三、五、七”的原则：三，每日步行3公里，时间30分钟或以上；五，每周要运动五次左右；七，运动中心率以不超过170次/分。,心理平衡,保持良好的快乐的心境几乎可以拮抗其它所有不利的内外因素。良好的心境使机体免疫机能处于最佳状态，对抵抗病毒、细菌及其它致病原和肿瘤发生等都至关重要。心理不平衡可促成心血管疾病。有氧运动可缓解精神压力和心理失衡。,美国十项简易的病人健康教育,经常运动，每周三次，每次30分钟 保持理想体重，每天一次正餐，两次副餐 摄取均衡营养，减少肉类和动物脂肪 多食鱼，家禽肉及高纤维性食物 保持愉快 避免饮酒过量 避免吸烟，或用低尼古丁香烟 每天喝三杯以上开水 驾车时使用安全带 多吃钙及钾，少食盐,2018/2/9,54,二、预防接种,有效、经济、方便。 应急性接种 环形接种，是在传播流行威胁时所进行的接种，可选择最易感人群作为接种对象，对传染源周围易感者进行接种以形成免疫屏障。计划性接种 计划免疫，根据传染病的疫情监测结果和人群免疫水平的分析，按照科学的免疫程序，有计划地使用疫苗，对特定人群进行免疫接种，从而达到控制和消灭传染病的目的。,我国免疫接种的历程通过预防接种来预防、控制、消灭传染病是20世纪最伟大的成就之一；接种对象从儿童扩大到人的各年龄阶段；病种从传染病扩大到非传染病。1982年计划免疫-麻疹减毒活疫苗 脊灰疫苗 百白破混合制剂 卡介苗1992年计划免疫增加乙肝疫苗1997年进入消灭脊髓灰质炎准备阶段风疹、水痘、流感、甲肝等疫苗相继开发应用,我国儿童计划免疫程序,接种方法-自动免疫 注射抗原 产生特异性抗体 抗毒素血清 -被动免疫 免疫球蛋白 提高机体抵抗力 转移因子,疫苗种类-死疫苗：有伤寒、霍乱、百日咳、流脑、流感、乙肝（血源疫苗）、甲肝、乙脑、流行性出血热、狂犬等疫苗，优点是易于保存且时间长（1年左右）；缺点是注射次数多，注射剂量较大，局部和全身反应比较明显。 -活疫苗：一般用减毒或无毒的病原体制成，常用的活疫苗有卡介苗、脊髓灰质炎、麻疹、腮腺炎、风疹、甲肝、乙脑等。一般只需注射一次，用量较小，而免疫效果较大，且持续时间较长甚至终生，类似自然感染过程。但不易保存，人体的免疫功能低下，疫苗毒性相对升高时，可能会引起接种者的严重感染甚至死亡。,-重组基因工程疫苗：重组酵母基因工程乙型肝炎疫苗,3.成人接种,从事特种职业人群：如医护人员是乙肝的高危人群，应正规接种乙肝疫苗；兽医、畜牧业人员应接种布鲁氏菌病疫苗、狂犬病疫苗和炭疽菌苗生活在特定环境下人群：如监狱管教人员、收容所工作人员应接种乙肝疫苗，白喉、破伤风混合制剂；出差或旅游可提前接种前往地高发传染病的疫苗具有特殊健康状况人群：接受血液透析患者应接种乙肝疫苗等,2018/2/9,60,三、病例发现 病例发现(case finding)是对就诊病人实施的一种检查、测试或问卷形式的调查，目的是发现病人就诊原因以外的其他疾病。如为感冒的老年病人测血压以检测病人是否患有高血压病。病例发现是医生在门诊中易于执行的早期诊断措施，对疾病的预防可以收到事半功倍的效果。,四、健康危险因素评价,健康危险因素（health risk assessment)是指存在于体内外环境中能促使疾病发生、发展，乃至死亡的不利因素特点：时间长，间接，特异性弱，联合作用，多因多果,内容：姓名、性别、年龄、婚姻、职业、文化程度、身高、体重、血压、血糖、血脂、吸烟、不良的环境、既往史、家族史,五、筛 检,（一）筛检的概念 筛检（screening）是运用快速、简便的试验、检查或其他方法，将健康人群中那些可能有病或缺陷、但表面健康的个体，同那些可能无病者鉴别开来。 从健康人群中早期发现可疑病人的一种措施，不是对疾病做出诊断。,全科医生是早期发现和早期诊断的最佳执行者，早期诊断是全科医生必须掌握的极其重要的临床诊断手段。早期诊断能及时控制疾病的发展，提高治疗效率，降低治疗费用，对有效地、合理地利用卫生资源都是非常重要的。早期诊断在疾病发生、发展的以下三阶段中有重要意义： -有明确的健康危险因素存在，但并无症状或任何不适之感出现。 -已有异常指标出现，但个人并无明显症状或不适感。 -健康危险因素长期存在，但正常情况下无任何异常感觉。,阴性者（即未患该病的人）,阳性者（即可能患该病或将来有患病危险的人）,患病或具备危险因素,未患病或不具备危险因素,图1 一项普通筛检和诊断试验流程图解,各种诊断试验,筛检试验,外表上健康的人群即健康者和虽患病但尚未诊断者,图73 疾病自然史与筛检示意图,开始暴露,出现症状,临床前可检查期,疾病发生,诊断,治疗,筛检,康 复,残疾、死亡,易感期,临床前期,临床期,SCREENING TESTS,The natural history of a disease over time, including the preclinical stage in which a screening test can detect the presence of disease.,筛检的目的,达到一级预防 危险因素的筛检可使某些慢性病达到一级预防达到二级预防 “三早”措施了解疾病的自然史，开展流行病学监测,Sensitivity,The sensitivity of a test is defined as the percentage of persons with the disease of interest who have positive test results.,Specificity,Specificity of a test is defined as the percentage of persons without the disease of interest who have negative test results.,Positive & Negative Predictive Value,Sensitivity and specificity are descriptors of the accuracy of a test. Two measures concerning the estimation of the probability of the presence or absence of disease are the positive predictive value (PV+) and the negative predictive value (PV).,Positive Predictive Value (PV+),The PV+ is defined as the percentage of persons with positive test results who actually have the disease of interest. The PV+ therefore allows us to estimate how likely it is that the disease of interest is present if the test is positive.,Negative Predictive Value (PV),The PV is defined as the percentage of persons with negative test results who do not have the disease of interest.,LIKELIHOOD RATIOS,LR+ is the probability of a positive test result for a person with the disease of interest divided by the probability of a positive test result for a person without the disease. The larger the value of the LR+, the stronger the association between having a positive test result and having the disease of interest.,LIKELIHOOD RATIOS,LR is the probability of a negative test result for a person with the disease of interest divided by the probability of a negative test result for a person without the disease. The smaller the value of the LR, the stronger the association between having a negative test result and not having the disease of interest.,例1 人群某病患病状况与筛检结果的关系,80 245 730 775 210 810 1020,灵敏度78.6,特异度90.1,假阳性率9.9,假阴性率21.4,一致率87.7,正确指数0.69,阴性似然比0.24,阳性似然比7.94,阴性预测值94.2,阳性预测值67.3,Kappa=0.65,2018/2/9,77,五、周期性健康检查 健康检查是整合临床医疗和预防保健的具体措施，许多疾病可以通过早期发现、早期诊断为目的的健康检查，在尚未出现临床症状前被发现，并可取得较为理想的疗效，显著地改善疾病的预后。 周期性健康检查不同于既往的年度或因某种需要而进行的体检，它的检查项目依据“临床预防服务指南”，更具针对性。减少了不必要的服务，提高了质量和效益，使得卫生资源得到充分地利用。全科医生是实施周期性健康检查计划最理想的执行者,周期性健康检查的优点：可以得知某时间、某地点危害居民的常见病和影响这些疾病的健康危险因素；对无症状人群可以进行早期发现、早期诊断和早期治疗；对各种高危人群和不同年龄、性别的人群进行有针对性的检查，可降低相关疾病的发病率和死亡率；通过周期性健康检查发现疾病，无论是生理的或心理