高血压目标值的指南推荐

高血压目标值的指南推荐,四川大学 华西医院心内科,血压的发现历史,William Harvey (英国，1622): 第一次发现血压，但无测定方法。,Stephen Hales(英国，1733): 穿刺动脉，水为介质测量动物血压。,Poiseuille(法国，1797-1869): 穿刺动脉，水银为介质测量血压(文献记载：1856年测量人的血压),Scipione Riva-Rocci(意大利，1896): 设计出血压计基本构型，目测血压。尼古拉柯洛特(俄国，1905): 改进并增加听诊器。,高血压认识过程（一）,1937年，近代著名心脏病专家、AHA创始人之一Paul Dudley White指出，高血压可能是一种重要的代偿机制，我们不应该干预它。,-Kostis JB.N Engl J Med.2008 May 1;358(18):1958-60.吴海云. 健康管理.2011,2(9):98-99.,1949年，美国医生弗雷德博格撰写经典教科书心脏病学，将良性高血压定义为血压不超过210/100 mmHg。,1914年，美国西北互助人寿保险公司的医疗主管J. W. Fisher报道了其数年的研究成果，提出了血压水平与人类过早死亡之间的关系。Fisher可能是最早将计量学引入高血压研究的人，他最初目的似乎只是想让公司少赔点钱。,高血压认识过程（二）,1945年罗斯福总统 猝死于脑出血，之前医生们一直宣称其身体健康。 实际上 ，自1935年起 ，罗斯福的血压就开始快速升高，最高时竟然达260/150mmHg ！,20世纪40-50年代，美国CVD迅速增长；进而，美国政府于1947年赞助NHLBI开展Framingham研究。 1957年，依据Framingham研究的结果，美国首次将高血压定义为血压160/95 mmHg，从而把高血压带入数值时代。 Framingham研究显示高血压使新患冠心病风险增加4倍，并证实高血压也会增加卒中风险。,血压与心血管疾病的关系（ 20世纪60年代）,-Framingham study, Ant Int Med, 1961.,血压与血管疾病的关系（21世纪初） 卒中死亡率 冠心病死亡率,61项研究荟萃分析, 100万先前无心血管疾病病人, 随访共12万死亡。不同年龄男/女的SBP/DBP与心血管疾病死亡呈连续相关(低值至115/75mmHg), SBP 20 mmHg差异与 DBP10mmHg差异危险性相关, 脉压影响小。即使正常血压,适当降低仍可获益(SBP降低2mmHg：中风 10% , 冠心病 7%)。 -Lancet 2002; 360:1903,20世纪60年代：小样本研究提示降压可以降低终点事件,JAMA, 1967: 1028-1033.,JAMA, 1970,20世纪90年代：老年收缩期高血压研究（SHEP）,4736名单纯收缩期高血压患者，以利尿剂为基础进行对比治疗（平均随访4.5年）；血压控制组的整体心血管事件低于对照组。,-J Am Geriatr Soc 1994;42:1143-9,21世纪初期：HYVET研究（3 845例首次专门针对80高龄老年高血压）（坐位收缩压160 199mmHg,和/或坐位舒张压90109mmHg）,-Beckett NS et al. N Engl J Med. 2008;358:1887-98.,Favors placebo,Favors indapamide,吲哒帕胺缓释片1. 5 mgd- 1 ,必要时加用培哚普利24 mgd- 1 )与安慰剂组,21世纪第10年：荟萃分析发现，对于DM患者：强化降压（135vs.140）降低全因死亡和卒中风险，但严重不良事件风险显著升高,-Circulation. 2011 Jun 21;123(24):2799-810.,纳入14项研究:强化降压(135mmHg): OR=1.20; 95%CI: 1.08-1.32；超强化降压(130mmHg): OR=1.40; 95% CI: 1.19-1.64,一项纳入6105名卒中/TIA患者随机、双盲、对照试验（1989-1993），所选卒中患者距卒中发生后 4-24个月。分别给予培哚普利(4mg, n=3051，必要时增加2.0-2.5mg吲达帕胺) 或安慰剂(n=3054)。平均随访时间3.9年。一级终点为致命或非致命的卒中的复发。上图为不同基线SBP水平亚组采用联合治疗对IS和ICH风险的影响。,-J Hypertens. 2006 Jun;24(6):1201-8.,21世纪初：PROGRESS研究：120-139mmHg的ICH患者，联用强效降压仍可安全有效的预防卒中复发,首要终点 (致死性冠心病或非致死性心梗) 累积事件发生率,21世纪初：ALLHAT研究提示降低心血管终点事件，利尿剂与CCB 和ACEI相当。,对于各种高血压患者降压的益处,备注：黄色=组间血压差异；绿色=获益；红色=无获益；橘色=某些二级终点获益。,-2009年ESC高血压指南更新,国际上及我国主要通用高血压指南的发展,1957年,Framingham研究首次定义高血160/95 mmHg；舒张压作为主要依据,1977年,全球第一部高血压指南发布： JNC I,JNC 7推荐120以下为正常血压，120-139为高血压前期；收缩压较舒张压重要。同期，ESC高血压指南首次发布。,2013年,ESC指南第三次发布,1993年,JNC V对于高血压的定义接近目前认识；收缩及舒张压同样重要,2003年,2014年,中国指南：1999年、2005年及2010年分别发布,JNC VIII发布,那么，一个临床问题出现了：J-型曲线是否真的存在？,What We Dont Know About Hypertension,型曲线是否真的存在？,Hypertension Management: What We Know and What We Dont,存在：降压需要下限不存在：强化降压,血压水平与事件的J-型曲线：支持,血压水平与事件的J-型曲线：临床研究不支持,血压水平与事件的J-型曲线：临床研究中立,2015年的最新结果不支持J-型曲线,回顾文献，可以发现：J型曲线的结果基本来自随机对照研究的事后分析，缺点在于：这些随机对照研究比较的是不同药物，而非比较不同血压，缺乏随机性；达到低或极低血压的样本量很小，很难从中得出结论。,SPS3研究：腔隙性脑梗血压降至130/80 mmHg存在获益趋势 (随机对照研究),SPS3 Study Group. Lancet. 2013 Aug 10;382(9891):507-15.,21,一项纳入3020例近期患有症状性的腔隙性脑梗患者的随机开放标签，多因素分析实验研究。随机分为高目标血压值组(SBP130-149mmHg, n=1519)和低目标血压值组(SBP130 mmHg, n=1501)，平均随访3.7年。一级终点为所有类型卒中减少。一年后两组的平均SBP分别为138mmHg和127mmHg。尽管两组一级终点事件减少水平无显著型差异，ASA/AHA指南仍根据SP3及多项既往研究推荐腔隙性脑梗患者血压目标值为130/80mmHg。,ACCORD-BP研究（随机对照试验）,存在心血管高风险的DM病人，严格控制血压与标准控制血压相比(120 vs. 140)并未减少相关终点事件。,N Engl J Med. 2010 April 29; 362(17): 15751585,ACCORDION研究,ACCORD研究虽然被提前终止了，但是研究人员并没有放弃。他们对ACCORD研究中入组的患者进行了长期随访。于是，一项新的研究就诞生了，这就是：ACCORDION研究。ACCORDION试验对3957例ACCORD受试者继续随访了54到60个月，期间ACCORD试验强化降压组患者不再进行强化降压，因此两组患者的血压差异缩小，由试验结束时的14.5 mmHg变为随访结束时的4.2 mmHg。随访结果显示，患者的主要心血管事件降低9%。在随访过程中，降压与降糖治疗间的相互作用越加明显（P= 0.037），研究者发现标准降糖组患者可从强化降压获益（HR=0.79，95% CI 0.650.96）。而且，积极降压组的卒中获益在血压差异缩小后不复存在。,RCT研究：德国的PHARAO研究及美国TROPHY试验显示ACEI及ARB可以减少高血压前期者的高血压发生率（无CVD终点事件设定）。,观察性研究：随访15年，高血压前期与正常血压相比：进展为高血压比例高(