甲状腺癌术后TSH抑制策略

甲状腺癌术后TSH抑制(优甲乐治疗)策略分化型甲状腺癌(乳头癌和滤泡状癌)术后需要TSH (促甲状腺激素)抑制治疗，在纠正甲状腺切除后甲状腺激素不足的同时，以最主要的目的抑制分化型甲状腺癌细胞的生长。 分化型甲状腺癌细胞与正常甲状腺组织细胞一样，因为细胞表面有TSH受体表达。 因此，分化型甲状腺癌受TSH刺激生长，如果能抑制TSH，肿瘤细胞的生长就会受到抑制。 TSH的抑制是通过补充外源性甲状腺素(也称国内常用的左甲状腺素、优甲乐)，反馈性抑制垂体的分泌TSH而实现的。TSH抑制水平与分化型甲状腺癌(DTC )的复发、转移和癌相关死亡的关系密切，特别是高危DTC者，这种关系更加明显。 TSH2mU/L时癌相关死亡和复发率增加。 高危DTC患者术后TSH抑制在0.1mU/L时，肿瘤复发，转移显着降低，低危DTC患者术后TSH抑制在0.10.5mU/L时，整体预后明显改善，再抑制在0.1mU/L时，只增加副作用，预后不改善。 当然，不表达TSH的甲状腺癌，如未分化癌、髓样癌、低分化的DTC，即使将TSH抑制在较低水平，也不能抑制肿瘤的生长。TSH抑制治疗的副作用是超生理量的甲状腺激素引起亚临床甲状腺功能，长期TSH抑制影响DTC患者的生活质量，加重心脏负担和心肌缺血(尤其是老年患者)，引起心率紊乱(尤其是心房颤动)，增加与心血管疾病相关的死亡风险。 TSH抑制的另一个副作用是增加绝经后妇女骨质疏松症的发生率，严重时会发生病理性骨折。 TSH抑制治疗的最佳目标是降低DTC的复发转移，减少外源性亚临床甲状腺功能亢进引起的副作用。 对个人来说，目前没有统一的标准，应评估患者肿瘤复发危险度和不良反应风险度，采用个人治疗目标。DTC术后复发危险度可分为低、中、高危3层。 低危组必须满足以下所有条件：无局部或远处转移的肉眼所见肿瘤均被清除，不侵犯周围组织的肿瘤不是侵犯性组织学亚型，在无血管浸润的清甲后显像全身碘131，除甲状腺床外未摄入碘。 中危组首次手术后病理检查发现甲状腺周围软组织浸润必须满足镜下可见的条件之一，具有颈淋巴结转移的肿瘤为侵袭性组织学亚型，肿瘤侵犯血管清甲后显像全身碘131，除甲状腺床外摄取碘。 高危人群需要满足以下条件之一：肉眼可见肿瘤侵犯周围组织和器官的肿瘤不能完全切除，术中残留肿瘤的远处转移全甲状腺切除后血清甲状腺球蛋白(Tg )水平仍有较高的甲状腺癌家族史。TSH治疗的不良反应风险同样可分为低、中、高危3层。 低危组满足以下所有条件：无中青年症状无心血管疾病无心律失常肾上腺素受体无兴奋症状或体征(热、汗、多食、易瘦、易兴奋)。 无心血管疾病危险因素(肥胖、高血压、高脂血症、高血糖)并发疾病的绝经前妇女骨密度无正常骨质疏松症危险因素。 中危组有必要满足中年条件之一的高血压肾上腺素受体兴奋症状或生命体征的吸烟心血管疾病危险因素(肥胖、高血压、高脂血症、高血糖)的围绝经期妇女骨密度减少的骨质疏松症危险因素。 高危人群均需满足：临床心脏病患者、老年人绝经后妇女及其他严重疾病。DTC术后TSH抑制治疗期分为初治期和随访期，初治期在术后1年以内，随访期在复发低危组为510年，中高危组为终身。 基于双风险评价的DTC患者术后TSH抑制治疗目标：低复发危险低副作用风险组(双低副作用风险组)的初期治疗期间目标值为0.10.5mU/L，随访期间为0.52.0 mU/L，此后根据甲状腺功能状况，如果甲状腺功能不需要正常治疗，甲状腺功能下降低复发-中高不良反应风险组，初治期目标值为0.51.0 mU/L，随访期为1.02.0 mU/L，随后采用甲功替代治疗。 中高复发低副作用风险组初治期和随访期均为0.1 mU/L，初治期为0.04 mU/L中高复发中高副作用风险组，初治期为0.1 mU/L，随访期为0.10.5 mU/L。 TSH抑制治疗的不良反应风险属于中高危水平者，在接近目标值之前，应个体化抑制TSH，动态调整，预防和治疗心血管疾病和骨质疏松症。对于个人患者来说，为了实现TSH抑制治疗目标值，需要通过补充优甲乐并检测TSH来逐渐达成，大约需要3个月时间。 优甲乐的开始量必须根据患者的年龄、伴病情况、甲状腺切除范围来决定。 全甲状腺切除时，年轻患者直接为1.52.5g/kg/日，50岁以上，无心脏病或倾向，初始剂量为50g/日，冠心病或其他高危因素，初始剂量为12.525g/日，并逐渐增加，必要的调整期长，需要严密监测心脏情况。 甲状腺侧叶和峡部切除患者相应减少，可按体积比率估算。 在剂量调整阶段，测定TSH周左右，达成后1年内每23个月进行测定，达成后12年内每36个月进行测定，25年内每612个月进行测定。 优甲乐最好在早餐前一小时服用一整天。 有脱衣的话，在补全部的脱衣量之前，必须服用两倍的量。 有些患者需要根据冬夏季TSH水平的变化调节优甲乐的用量，冬季增量，夏季减量。 服药期间要注意与其他药物的间隔。 与维