中药分期辩证联合内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床分析

中药分期辨证法与内镜治疗急性胆源性胰腺炎临床分析李伟唐山市中医医院肝胆外科(063000 )目的探讨临床上中药分期辨证法和内镜治疗急性胆源性胰腺炎的疗效。 方法将2008年2010年6月入院的急性胰腺炎患者88例分为治疗组和对照组，两组接受禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、补液、营养支持等西医治疗，胆源性胰腺炎中存在胆道梗阻者采用逆行胆道胰管造影排除胆道梗阻原因。 治疗组据此给予中医疾病分期辩证治疗。 结果治疗组治愈率为90.91，对照组治愈率为81.82，两组病例在疾病初期和进展期未行手术治疗，恢复期腹腔镜胆囊切除术65例。 结论：中药分期辨证结合内镜治疗急性胆源性胰腺炎疗效满意。【关键词】中药分期辨证法通里攻克内镜急性胰腺炎急性胰腺炎是外科常见的重病，发病急、病情重、发展迅速、临床病理改变复杂，重症胰腺炎早期发生SIRS、MODS，病死率可达20-30%左右1 . 病因上胆汁反流，以胰酶活化为主导。 现代医学对急性胰腺炎的治疗，首先是排除原因，采用禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、补液、营养支持等对症疗法，多在必要时手术治疗，但总体疗效不太理想。 我院在急性胆源性胰腺炎的现代医学治疗基础上采用中药分期辨证法结合内镜治疗方法，疗效满意，现报告如下。1资料方法1.1临床资料选取2008年2010年6月住院的急性胆源性胰腺炎患者88例，单盲随机分为治疗组和对照组各44例，治疗组男性25例，女性19例，年龄38岁78岁，平均年龄59岁对照组男性23例，女性21例，年龄41岁73岁，平均55岁临床症状和体征两组病例符合中华医学会外科学会胰腺学组制定的急性胰腺炎诊断标准2，病因均认为是胆源性的。1.2方法两组病例均接受禁食水、胃肠减压、抑制胰腺分泌、抑酸、抗感染、补液、营养支持等西医治疗，有胆道梗阻者入院后行逆行胆道胰管造影、十二指肠乳头切开术、网篮切除术以消除胆道梗阻的病因。 治疗组据此将中医治疗按疾病分为3期，六经、卫气营血结合脏腑辨证3治疗：初期(全身反应期)为通里攻击、清热解毒之法，大承气汤(大黄20g后芒硝15g枳实15g朴厚朴15g ) 大柴胡汤加减(柴胡10黄3412g枳实10胡10g白芍30元胡10g木香10黄15g双花30g连续10英30g )注入胃管内配制的进展期(全身感染期)以清热解毒、凉血、通里攻略的方法，大承气汤清胰凉血汤加减(柴胡10g黄芩12 g木香10g川楝子10g白芍30g 恢复期为益气养阴活血化瘀之法，辨证治疗，以扶正祛邪为主。1.3统计方法采用SPSS11.5软件进行分析，观察指标数据，用-xs表示，进行t检验。1.4疗效标准治愈：临床症状和体征消失，血淀粉酶、尿淀粉酶、血常规、血糖正常恢复，超声检查显示胰周积液吸收，胰腺水肿消失，形态正常恢复，CT显示胰腺积液消失，胰周炎性改变和胰腺肿胀正常恢复， 随访2个月未复发的显着效果：症状和体征消失或明显好转，血尿淀粉酶、血常规基本恢复正常，超声和CT改善无效：症状和体征无好转，血尿淀粉酶、血常规、超声CT检查无改善也无临床死亡。2结果：两组患者治疗后1周和2周观察临床症状和体征、血尿淀粉酶和血液检查等检查指标、超声和CT的变化。表1、2组临床症状，超声CT与正常情况比较(例数)。腹痛减轻腹胀超声波恢复正常了CT恢复正常一周两周一周两周一周两周治疗组30441140939对照组1840534433治疗前后两组检查指标对照(-xs )治疗前治疗后一周两周血淀粉酶(U/L )治疗组(n=44 )120135410129*7838*对照组(n=44 )1196298145448942尿淀粉酶(U/L )治疗组(n=44 )28555961450325*662392*对照组(n=44 )29066221965369731416WBC(109/L )治疗组(n=44 )11.34.68.61.9*7.81.5对照组(n=44 )11.54.49.72.47.71.9与对照组比较： *P0. 01表1结果表明治疗组临床症状及体征的改善、血液生化检测指标的恢复及b超CT检查恢复早于对照组病情恢复，病程明显缩短。表2治疗结果治愈效果无效或死亡治疗组(例) 40对照组(例) 36 80治疗组治愈率为90.91，对照组治愈率为81.82，治疗组比对照组治愈率差异有显着性。 两组病例在病初和进展期未行手术治疗，恢复期腹腔镜胆囊切除术65例。并发症情况(见表3 )。表3并发症腹腔脓肿胸腔积液胰腺假性囊肿治疗组(例)1 20对照组(例)2 543急性胆源性胰腺炎属中医“脇痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴，该病位于肝、胆、脾、胃、肠。 本病病因，病理复杂，情节差，饮食差，肝胆疏远，疾血慢性病纠缠，淤血积存于脏腑，或肝气横逆中焦，痰火湿蚀相互阻碍，脾胃运化失度，肝气久郁化火湿热火毒为中焦，脏腑气不通，湿热火毒本病的发生、发生根据中医整体观念和辨证论治原则，结合病因病机，治疗以“通”，实为“人散泻”为立法，符合“六腑用通，六腑补通，通则无痛”原则，逐步治疗以通里攻击、清热解毒、凉血化瘀为主的药物，辨证为六经辨证、 采用卫气营血辨证与脏腑辨证相结合的标准，疾病初期多表现为腹痛拒绝、腹胀、恶心呕吐、大便秘结、舌红、苔黄、脉弦数等阳明腹实或少阳阳阳明，采用腹泄热、和解少阳的方法，中药取大承气汤大柴胡汤加减进展期，全身感染期出现热深晕厥、热入心包，甚至死阴亡阳， 热腐以脓、毒热炽盛、气营同病、血气同病、热结肾实为主，治疗舌红、江、脉数，辅以清热解毒凉血、通里攻击，处方药取清胰凉血汤大承气汤加减，同时配合大承气汤加减中药灌肠，促进患者胃肠蠕动，迅速缓解“疥满干实”。 恢复期中医以邪去正虚或馀邪为主，以热去湿留、淤血内停、气血两虚、气滞血瘀、湿邪困脾、脾胃虚弱，中医以补气养血、活血化淤泥、健脾和胃为主治则进行辨证治疗。 现代药理实验研究证实大黄及其复方通过有效的通里攻击治疗，具有促进肠蠕动、减少腹胀、改善心肺功能、直接清除肠源性内毒素的作用，具有保护肠机械屏障6、免疫屏障6和生物屏障7的作用。 因此，我们在发病的早期和进展期采用以大承气汤为主的通里攻击法，结合中医辨证施治进一步具体化治疗，形成个体化。急性胆源性胰腺炎病变位于胰腺，但对全身反应。 其发病原因主要为结石引起胆道梗阻或小结石漂移引起壶腹部水肿引起胆汁反流。 因此，早期解除胆道梗阻成为治疗的关键，我们对病初存在胆道梗阻者急诊ERCP、EST网篮摘除术，中止病因，防止病情进一步发展。 在急性胰腺炎发生的分子水平上，目前认为急性胰腺炎发生的原因是胰泡细胞内的酶活化，活化的酶并不排出到胰管内，而是滞留在细胞内，引起胰腺细胞的崩溃，立即释放细胞因子和补体活化系统是疾病的开始，白细胞是趋化菌急性胰腺炎时作用的细胞因子是白细胞介素-1(IL-1 )和肿瘤坏死因子(TNF )，现代药理和实验研究表明大黄及其复方大承气汤能抑制炎症分子的产生，促进抗炎分子水平，降低IL-1和TNF等粗盐细胞因子的释放，从而引起急性胰腺炎的“瀑布”样级联反应综上所述，在西医常规治疗的基础上，采用中药分期辨证法和内镜治疗急性胆源性胰腺炎迅速中止病情的进一步发展，减少并发症的出现，缩短病程，效果良好。参考文献1黄志强、林言箴、祝学光等.腹部外科理论与实践M .北京：科学出版社，2003:5-7972中华医学会外科学会胰腺学组，急性胰腺炎的临床诊断和分类标准(1996年第二方案) j，中华外科杂志，1996，35:733-7403朱文峰等.中医诊断学M .北京：人民卫生出版社，2005:9-2264中国中西医结合普通外科专业委员会，重症急性胰腺炎中西医结合诊疗程序(草案) j，中国中西医结合外科杂志，2007，13 (3):232-2375黄志强、黄晓强等.肝胆胰外科焦点M .北京：人民军医出版社，2005:33-4366陈海龙、吴咸中、关凤林等.中医通里攻略法对多器官衰竭综合征时肠道屏障功能保护作用的实验研究j，中国中西医结合杂志，2000，20 (2) :207解基良、张志尧、吴咸中.承气方剂对肠屏障功能保护作用的实验研究j，中国中西医结合外科杂志，2002，8