肝硬化并上消化道大出血的急救与护理

肝硬化并上消化道大出血的急救与护理体会安徽省宿州市第一人民医院张莉关键词肝硬化上消化道出血护理上消化道大出血是指在短时间内失血量超过1000ml或循环血量的20%，是肝硬化患者的主要并发症之一1，来势凶猛，死亡率高，尤其是急性出血引起的失血性休克，如处理不当，就会危及生命，在临床中，护理人员密切配合医生快速、准确果断地给病人最有效的处理及预见性的护理，显得极为重要。现就我科2005年2月-2007年2月收治的19例肝硬化伴上消化道大出血患者急救与护理体会总结如下。1. 临床资料本组19例患者，男12例，女7例，年龄25-68岁，出血量950-2000ml,，入院时已发生失血性休克6例，在积极抢救与有效护理下，24h出血停止11例，48h出血停止4例，2例转外科手术，1例自动出院。2. 急救与护理方法2.1 急救措施2.1.1 快速补充血容量及时纠正休克，肝硬化并上消化道大出血患者，由于急性大量出血，常呈失血性休克状态，迅速补充血容量是纠正失血性休克的重要措施之一，立即建立两条静脉通路，一路输血、输液，另一路应用降门压药物，同时配血输血，急查血常规，尽量输新鲜血，避免库血中氨含量过高，诱发肝性脑病，同时防止输液过快引起急性肺水肿、心衰等并发症。2.1.2 备好急救药品与物品，如止血药物，双气囊三腔管，负压吸引器等，以备抢救急用。2.1.3 保持呼吸道通畅 吸氧：给予平卧位，抬高下肢，休克患者抬高头胸20oC角，抬高下肢30oC角，呕血时头偏向一侧，及时清除口腔及鼻周围血迹，防止血液吸入气管导致窒息而死亡。上消化道大出血，多存在低氧血症，可诱发出血，应给氧气吸入（2-4l/min）。2.2 预见性护理2.2.1动态观察生命体征及病情变化（1）严密监测血压、脉搏、呼吸 每15-30分钟测生命体征一次，并详细记录，条件允许可给心电监护。蔡红春等2表明，失血性休克当补液量达到失血量的60%-70%时，门脉压力（PVP）及肝脏供血（HBF）已经恢复原来水平，持续补液可以导致PVP与HBF的持续增加而引起再次出血。当血压恢复到正常水平稍低时，应控制输液速度，防止发生再出血。（2）观察呕吐、便血先兆。当病人咽喉部发痒，胃部不适，恶心欲呕时，提示呕血先兆；当出现腹胀，腹部不适，肠鸣音亢进等，提出便血可能，一旦出现上述症状，护士应稳定患者情绪减少搬动，并准备好抢救药品和器械。（3）观察呕吐，便血的颜色、次数、量、形状，并记录，用以判断是否再出血。（4）观察意识、尿量、皮肤、指（趾）甲及指端颜色及温度，尿量是观察失血性休克患者的重要指标，如果患者尿量正常，情绪稳定，血压正常或稍低，皮肤温度转暖，甲床红润，大便颜色正常，提出无活动性出血；如果经输血、输液后，血压回升又很快下降，烦燥不安，尿量正常而血尿素氮持续升高，黑便次数增多，提示出血可能。当患者轻微的体位变化即出现心慌，出冷汗，甚至昏厥，血压下降，提示出血量较大。2.3 饮食护理肝硬化饮食非常重要，合理的饮食有利于止血，相反可加重是出血，急性出血期禁食、水，出血停止24-48小时后，进温凉流质饮食，如米汤、牛奶、豆浆等碱性食物，禁热。72小时后进半流，再过度进高热量、高维生素、低优质蛋白易消化饮食，少食多餐，勿过饱，禁生冷粗糙辛辣食物，如合并腹水或有肝性脑病倾向的，应限制钠盐和蛋白质摄入，以防加重腹水或诱发肝性脑病。2.4心理护理当患者出现便血或呕血时，会产生紧张，恐惧心理，对疾病产生不利影响，应做好心理疏导，消除紧张情绪，积极配合治疗。2.5一般护理急性出血期应卧床休息，病室安静，保持空气清新，防止上呼吸道感染，及时清除口腔、鼻腔、皮肤处血液，做好皮肤、口腔护理，嘱病人咳嗽时勿屏气，保持大便通畅，勿用力排便，加强出血高发期（夜间）观察，注意观察垂体后叶素的副作用，如腹痛、出冷汗、面色苍白、肛门坠胀感等。正确判断是药物副作用还是出血先兆症状，垂体后叶素对组织有损伤作用，应防止外渗，一旦发生外渗，给予局部封闭和50%硫酸镁外敷，由于肝硬化并上消化道出血的患者凝血功能障碍，拔针后易出现皮下瘀血，在拔针后应沿血管纵向按压，并延长按压时间15min。2.6健康教育指导患者掌握与疾病相关的危险因素，讲解饮食的重要性，禁烟、酒及带有骨刺的鸡、鱼类，避免情绪激动、受凉和便秘，保证充足睡眠，做力所能及的劳动，保持良好的心态。3.讨论肝硬化失代偿期，由于门静脉压力增高，来自消化器管和脾脏的回心血液，血液流经肝脏受阻，使门腔静脉交通支充盈扩张，血流量增加，建立起侧支循环，临床上最重要的侧支循环是食管下段和胃底静脉曲张，因此门静脉高压是食管、胃底静脉曲张破裂出血的根本原因。但常常可因恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹内压突然升高或因粗糙食物机械损伤、胃酸反流腐蚀损伤，导致曲张静脉破裂出血3。这就要求护理人员在积极配合抢救的同时，还要注重预见性护理，动态观察生命体征和病情变化，做好心理护理及健康教育工作，饮食的管理对消化道出血病人至关重要，合理的饮食有助于止血，反之，可加重出血，总之，对肝硬化并上消化道出血的急救与护理，是一个迅速、准确、连贯、综合的过程。参与文献1张秋菊.肝硬化上消化道出血的急救与护理体会J.中华中西医杂志.2004.5（7）:93-942蔡缝春,程留芳,芦忠声,等. 迅速补液对门脉血液动力学的影响.中华肝脏病杂志,1999：592-5933林春华.肝硬化并食管胃底静脉曲张破裂出血诱因分析及护理.实用护理杂志,2002,17（8）：22编号姓名性别年龄诊断住院号入院日期注1凌素英女43肝硬化上消化道出血329102005.2.252王明春男50肝硬化上消化道出血326512005.2.303尹业成男56肝硬化上消化道出血328682005.3.34冯俊堂男56肝硬化上消化道出血333602005.5.6转外科手术5张金玉男44肝硬化上消化道出血337582005.6.116张玉兰女55肝硬化上消化道出血343662005.7.177张新峰男68肝硬化上消化道出血371012005.8.19自动出院8赵天民男58肝硬化上消化道出血376322005.11.89吴克秀女68肝硬化上消化道出血383412005.12.2410孟庆连男56肝硬化上消化道出血403112006.1.2111牛守同男46肝硬化上消化道出血404202006.2.2012王振泉男48肝硬化上消化道出血405852006.3.513丁凤兰女42肝硬化上消化道出血414282006.4.3014陈树民男36肝硬化上消化道出血431542006.7.26转外科手术15王振英女53肝硬化上消化道出血439962006.9.3016宁曾刚男25肝硬化上消化道出血45457200611.1017马洪兰女52肝硬化上消化道出血