真心痛急诊诊疗常规

真心痛 （2009） 定义：真心痛是指因外邪伤“与手少阴之正经”而引发心之毛脉阻绝，营气不从，内陷腠理，心脉闭塞的一种心脏急危重症。本病相当于西医的急性冠脉综合征、急性心肌梗塞等，是由于冠状动脉闭塞，血流中断是部分心肌因严重的持久性缺血发生的局部坏死。其特点是剧烈的心前区疼痛，持续时间达数十分钟以上，休息或含服硝酸甘油不能缓解。患者常伴有烦躁、恐慌或濒死感。中医诊断：1. 多发于年老之人，平素有胸痛，心悸或眩晕病史，在情绪激动、寒冷刺激、饱餐、劳累过度等诱因作用下突然发生、2. 病象见有：两乳之中、鸠尾之间出现持续性、压榨性及难以忍受的疼痛，休息及含服芳香温通药或硝酸甘油类不易缓解。伴有心悸胸闷、气短、乏力、发热、纳呆、呕恶、自汗、烦躁、紫绀、肢沉。严重者伴有倚息不得卧，大汗淋漓。面色苍白；心悸不宁，脉沉弱或脉微欲绝或促或结代等。3. 实验室检查：心电图示病理性Q波，ST段呈弓背向上抬高，T波倒置，且心电图改变呈动态变化，出现急性缺血、损伤和坏死的典型衍变过程。心肌酶增高，有肯定的心肌酶变化。另外，可有白细胞总数增高，血沉增快等改变。急救处理 1. 立即进入CCU病房 2. 24小时低流量吸氧 3. 实施真心痛护理，卧床休息，保持情绪稳定，清淡饮食，保持大便通畅，防止褥疮发生，注意生命体征变化。 4. 止痛用复律保心平：功效去瘀生新，止悸镇痛，调肝理气，益肾养阴。每次40ml，日3次口服。神昏者可鼻饲给药，疼痛不缓解者，可予杜冷丁50-100mg，肌注。 5. 速效救心丸，功效活血理气。每次5粒，日3次含服。急性疼痛时，每次10粒，舌下含服，亦可以口服麝香保心丸或复方丹参滴丸。 6. 生脉注射液，功效益气固脱，养阴生津，扩张血管及增进冠脉流量。60-120ml加入5%葡萄糖注射液250ml 中（或等量生理盐水），每日一次，静脉滴注，病情严重者每日静滴两次。 7. 复方丹参注射液，功效或活血化瘀，理气开窍，扩张血管，增加冠状血流量，20ml加入5%葡萄糖注射液250ml 中（或等量生理盐水），每日一次静点。 8. 预防感染：穿琥宁注射液，功效清热解毒，抗菌消炎，600mg加入5%葡萄糖注射液250ml 中（或等量生理盐水），每日一次静点.或用鱼腥草注射液100ml加入5%葡萄糖注射液100ml 中（或等量生理盐水），每日一次，静脉滴注，病情严重者每日静滴两次。 9. 预防便秘：益胃通阻散，功效益、通腑、润下。每丸10克，每日3次口服，或用麻仁润肠胶囊，每次4粒，每日3次口服。辩证论治1. 痰浊闭塞证候：心区痞痛、胀痛彻背，如物之塞，恶心，脘腹胀满，纳呆，烦闷，头晕，舌体肥胖有齿痕，舌质淡，苔白腻，脉弦滑或沉濡而滑。治法：温阳涤痰，活络止痛。方药：瓜蒌薤白半夏汤加减组成：全瓜蒌、薤白、半夏、胆南星、郁金、石菖蒲、厚朴、桂枝。2. 气滞血瘀证候：心区痞闷刺痛，气促，心悸，左肩胛臂内痠麻痛，痛极发厥，口唇爪甲青暗，舌红，两侧瘀斑，苔少或淡灰而腻，脉多沉涩，或结、促、代，或有雀啄之象。治法：理气化瘀，导滞止痛方药：血府逐瘀汤加减 组成：桃仁、红花、炒枳壳、赤芍、柴胡、川芎、川牛膝、蒲黄、灵脂、三七、青皮、沉香、元胡、葛根。3寒凝心脉胸痛彻背，胸闷气短，心悸不宁，神疲乏力，形寒肢冷，舌质淡黯，舌苔白腻，脉沉无力，迟缓或结代。治法：温补心阳，散寒通脉方药：当归四逆汤加减组成：当归、芍药、桂枝、附子、细辛、通草、甘草、元胡。4. 阴血虚证候：心前区烦闷而痛，头晕，口干，五心烦热，失眠多梦，二目视物不清，腰痠肢软，舌深红，少苔或无苔，脉细数或促代。治法：滋阴补血，活血止痛。方药：加减复脉汤加减组成：生地、沙参、寸冬、当归、三七、降香、旋覆花、芍药。5. 阳气虚证候：心前区闷痛，动则尤甚，畏寒肢冷，心悸，气短，自汗，疲乏，舌淡苔白，脉多沉细而迟或结代。治法：温阳益气，活络止痛。方药：温阳通络（经验方）组成：人参、桂枝、细辛、附子、鹿胶、川芎、三七、降香。调护1. 如已怀疑或已确诊为本病时，立即进入CCU病房，给予心电监测，并24小时吸氧。2. 绝对卧床1周，如无严重并发症出现，第2周可自己翻身或床上小坐，第3周可以床旁活动，第4周可以室内活动，并以无心悸、气短为度。3. 做好心理护理。此类患者有两种心态，一是恐惧心理，对这样的患者要以恰当语言进行心理安慰，必要时给予安定肌注，减轻心理负担；二是无所畏惧心理，对这样的患者要向其交待病情的危重及后果，尤其是向随员交待清楚护理的重要性，避免意外发生。另外，做好情志护理，避免患者情绪不稳，产生烦躁、恐惧、激动、悲观等情绪变化。4. 防止大便干燥。可投益胃散通阻治疗，必要时给予开塞露外用或灌肠。5. 防止褥疮，尤其对年龄偏大有脑血栓的病人。6. 饮食宜清淡。发病3天内以半流食或流食为主，昏迷可鼻饲，3天后改半流食或清淡饮食，1周后加食少量水果及新鲜蔬菜，病情稳定后，仍忌食辛辣、烟酒、忌食肥甘厚腻，饮食不宜过饱。一、2009年度疗效评价中医证型纳入病例治愈好转无效死亡自动出院有效率气滞血瘀152111186.67%寒凝心脉936100%痰浊闭塞412175%阴血虚614183.33%阳气虚222144272.73%合计569377382.14%二、分析总结1. 通过对真心痛的辩证施治的学习培训，规范中成药制剂的应用原则和使用方法等措施，提高了辩证使用中成药的水平。2. 目前真心痛的诊疗主要是在常规西医治疗方案的基础上实施。3中药汤剂在临床应用中灵活多变，疗效确切，须进一步完善并细化临床治疗方案。4. 辩证调护不容忽视，如绝对卧床、保持大便通畅等，对于巩固临床疗效，起到重要作用。三、难点分析1. 对于真心痛的病因病机缺乏整体的把握，同时缺乏与相似病证细化的鉴别诊