脑出血诊疗常规

脑 出 血【病史采集】1起病形式：诱因、动态或静态，病情演变过程。2头痛：部位、性质、加剧与减轻因素。3呕吐：性质、量、呕吐内容物形状。4伴随其他相关症状：血压变化、颅神经损害症状、肢体功能障碍与部位、括约肌功能障碍。5意识障碍：程度与变化。6曾进行何种诊疗，结果如何。7有无高血压、先天性动静脉畸形、脑动脉瘤、血液病、抗凝溶栓等相关病史。【物理检查】1全面系统内科检查，注意血压、心脏改变及相关体征，全身有无出血倾向。2意识障碍及程度，失语、颅神经损害、瞳孔改变、脑膜刺激征、肢体运动、感觉障碍等体征。【辅助检查】1实验室检查：血、尿、粪常规，血电解质，血糖，肾功能。2腰穿：CT 已明确诊断可不做。不具备CT 的医院宜在颅高压控制的情况下慎重进行。为提高阳性率，宜在起病6 小时后进行。3器械检查：心电图检查。CT、MRI 显示血肿部位大小，临近脑水肿带，占位效应、是否破入脑室。了解血肿的转归与时间关系。4脑血管造影或数字减影脑血管造影（DSA）：对于病因不明、考虑先天脑血管疾病患者，宜在病情稳定好转后，在有条件医院择期安排。5对于各类并发症，宜针对病情给予适时、相应检查处理。【诊 断】50岁以上，多有高血压病史。动态起病，迅速出现头痛、呕吐、意识障碍、脑膜刺激征阳性，并可有失语、偏瘫等脑病灶体征，经头颅CT 或腰穿证实，可确诊。【鉴别诊断】1其他脑血管疾病。2颅内占位性病变。3全身代谢性中毒性疾病。凡诊断不明确者应做相关检查。【治疗原则】1宜当地抢救，不宜过度搬动，保持呼吸道通畅，给氧，监测血压、脉搏、呼吸、神志、瞳孔变化。2控制血压：主张维持在20211213.3kPamHg），收缩压不宜低于20kPa（150mmHg）以下，以防脑供血不足。老年人对冬眠灵敏感不宜使用。3及时控制颅高压、脑水肿、脑疝，积极给予脱水降颅压处理(不宜使用高渗糖治疗)，肾上腺皮质激素宜在抢救脑疝时短期使用。需防治水电解质紊乱，注意心肾功能。4止血药、凝血剂对脑出血并无效果，合并消化道出血、凝血障碍时选择使用。5对于原发病、并发症宜及时诊断给予相应检查处理。6加强口腔护理，防治肺部感染、尿路感染以及褥疮发生。保持肢体功能位，防止关节挛缩。三日内神志仍不清、无呕吐、无胃出血者宜给予鼻饲流质。7手术治疗：（1） 血肿清除术指征：一般情况尚好，生命体征稳定，心肾功能无明显障碍，年龄不过大（通常60 岁）。符合以下病情者：1）昏迷不醒、瞳孔等大、偏瘫，经内科治疗病情进一步恶化，颅内压持续增高、出现出血侧瞳孔扩大者，属内囊外侧型向中线扩展，有脑疝形成趋势者。2）脑叶血肿超过40ml，中线移位明显，颅内压增高者。3）小脑出血血肿超过10ml，有脑干四脑室受压而三脑室、侧脑室扩大或破入四脑室者。（2） 脑室穿刺引流术指征：出血引起阻塞性脑积水、脑室出血者。（3） 血肿清除术禁忌证：1）高龄(60 岁以上)，伴有明显心肺肾功能障碍者。2）生命体征不稳定者。3）深度昏迷，有双侧病理征者。4）血肿位于内囊、丘脑深部者。5）有脑干受压、丘脑下部损害症状者。（4） 具备条件的医院可对上述类病人开展脑内血肿穿刺注入尿激酶引流术、颅内血肿碎吸术、立体定向血肿穿刺术。具有不受年龄限制、对全身情况要求不高、对深部血肿治疗脑组织损伤小、局麻床旁即可实施等优点，甚至可治疗脑干内血肿。【疗效标准】按1986 年第二次全国脑血管学术会议制定的临床疗效评定标准（见脑梗死章节）。【出院标准】1基本痊愈、显著进步、进步者可安排出院进一步观察治疗。2无